- Infecções otorrinolaringológicas x Infecções das vias aéreas superiores
Corresponde
às infecções de ouvido (otites), nariz/ seios da face (rinossinusites e
sinusites) e garganta (faringotonsilites). São referenciadas como infecções das
vias aéreas superiores (IVAS), porém, em virtude da faringe e dos ouvidos não
estarem relacionados, propriamente, com a ventilação, articulou-se, atrás dos
bastidores, referenciá-las como infecções otorrinolaringológicas. A contestação
dos opositores, apoiada na tradição literária, baseou-se no fato de não haver
mudanças na abordagem diagnóstica e terapêutica, que é da competência do
pediatra, reservando-se aos otorrinos os casos cirúrgicos e os que requerem
procedimentos mais específicos.
- Infecções das vias aéreas superiores (IVAS)
Podem
ser causadas por vírus e bactérias. As infecções virais são autolimitadas, na
maioria das vezes, cursam para cura espontânea, transcorridos em média de 5 a 7
dias, apenas com tratamento sintomático. Casos das gripes, resfriados comuns e
das aftas- gengivostomatites e herpanginas. O enfoque está voltado para as
infecções causadas por bactérias, em que os riscos de complicações são mais
significativos, principalmente em crianças de baixa idade, e que são passiveis
de um tratamento preventivo, embora polêmico por não ser protocolado.
-
Quais são as bactérias envolvidas nas IVAS?
* Nos
casos de faringites, faringotensilites e rinofaringites, a bactéria implicada é
o estreptococo beta-hemolítico do grupo A de Lancefield (Streptococcus
pyogenes). Na maioria das vezes não há grandes dificuldades diagnósticas. Nos
casos duvidosos, solicita-se a pesquisa rápida em raspado de orofaringe. O
resultado é fornecido em poucos minutos, no entanto, como a sensibilidade desse
exame ainda não foi bem estabelecida, um resultado negativo pode ser
interpretado tanto como excludente (realmente negativo) como um falso-negativo.
Nesses
casos, quando não ocorre melhora com o tratamento antimicrobiano, deve-se excluir
a possibilidade da etiologia viral, em especial do vírus de Epstein Barr,
causador da mononucleose, conhecida popularmente como a doença do beijo.
* As
otites e as rinossinusites são causadas pelas mesmas bactérias. Nos primeiros dois
anos de vida (lactentes), os estudos epidemiológicos assinalam uma prevalência
do hemófilo (Haemophilus influenzae do tipo B) e por um dos 90 tipos de
pneumococo (Streptococcus pneumoniae),
seguidos pela Moraxella catarrhalis.
Com
o advento das vacinas pneumocócicas e contra o hemófilo, cujo esquema básico de
imunização envolve três doses aplicadas nos primeiros 6/7 meses de vida e mais
uma dose de reforço dos 12 aos 15 meses, a frequência dessas doenças , assim
como das suas complicações, diminuíram consideravelmente, embora não estejam
erradicadas, uma vez que nenhuma vacina confere imunidade absoluta (de 100%).
Até 2012, a vacina pneumocócica mais potente disponibilizada, para imunizar os
lactentes, por exemplo, abrange 13 sorotipos (13 valente) dos 90 descritos. De
maneira que essas bactérias continuam sendo importantes agentes de infecções
das vias aéreas superiores, inclusive em outros sítios.
Ainda
são responsabilizadas por artrites, celulites, epiglotites, meningites,
pneumonias e septicemia (infecção generalizada), principalmente nas crianças
com até cinco anos de idade, particularmente lactentes, mesmo que devidamente
imunizadas.
-
Existem meios para identificar a bactéria responsável por essas infecções?
O
exame laboratorial destinado ao reconhecimento da bactéria causadora da
infecção consiste na análise das secreções (bacterioscópico e cultura), obtidas
por meio de punção dos seios da face, nos casos das sinusites e de
rinossinusites, e através da paracentese, nos pacientes com otite purulenta,
procedimento que impõe a perfuração do tímpano, para a coleta do material.
Como
estas bactérias são sensíveis aos mesmos antibióticos e, na grande maioria dos
casos, não há dificuldades terapêuticas, não existem interesses práticos em
reconhecer a bactéria causadora da infecção. Quando não ocorre resposta
favorável aos tratamentos instituídos, daí sim se cogita a realização destes
exames. Contudo, devido esses métodos não serem totalmente inócuos e como as
possibilidades de isolamento do agente responsável pelo quadro infecçioso são
remotas, haja vista que os pacientes encontram-se sob o efeito de antibióticos,
o que diminui consideravelmente as chances de se obter uma cultura positiva, a
indicação destes procedimentos, apesar de válida, não deixa de ser questionável.
Portanto,
não há indicação formal para a realização destes procedimentos, salvo quando as
infecções são recorrentes, com recaídas muito próximas, e desde que tenham sido
tratadas corretamente. Na maioria desses casos, existe um problema de base
relacionado à alergia, a alguma imunodeficiência ou alteração estrutural que
está predispondo às reinfecções. Uma vez excluídas essas hipóteses diagnósticas,
nos casos em que a infecção evolui com refratariedade terapêutica (resistência
aos antibióticos empregados), quando então paira a suspeita de uma bactéria
fora dos padrões (atípica), daí sim, nessas circunstâncias, muito raras, é que
se cogita recorrer desse meio diagnóstico.
Os
exames que podem diferenciar os processos infecciosos virais dos bacterianos, embora
nem sempre sejam conclusivos, são o leucograma e a determinação da proteína C
reativa (PCR), que veio substituir o antigo e consagrado, na época dos anos 90,
teste do NBT (nitrobluetetrazole). Exceto alguns casos de DDA (doença diarreica
aguda), causados pelos cinco tipos de rotavírus, e de Bronquiolíte, causados,
principalmente, pelas quatro variantes de vírus sincicial respiratório, em que
foram assinaladas altas taxas de PCR, valores muito elevados, até prova em
contrário, são indicativos de infecção bacteriana e quando normais, assim como
era a interpretação dos testes do NBT, sugerem um processo viral.
-As
IVAS são frequentes?
Sim.
É praticamente impossível apontar alguém que não tenha contraído algumas
infecções em uma determinada idade e, com raríssimas exceções, as crianças são
as presas mais fáceis devido à imaturidade do seu sistema de defesa, de maneira
que quanto mais jovem a criança maior a vulnerabilidade aos processos
infecciosos, havendo nítida prevalência dos quadros virais, como uma gripe ou
um resfriado comum.
O
problema é que as infecções virais debilitam ainda mais o estado imunológico
das crianças, facilitando a instalação de uma infecção bacteriana secundária.
Geralmente, as viroses precedem as infecções bacterianas.
É
relativamente comum crianças em tratamento sintomático para gripe, por exemplo,
apresentarem intercorrências como otite ou uma rinossinusite. A finalidade dos
antibióticos, nestes casos, é de aliviar os sintomas e evitar a disseminação da
bactéria para outros sítios, como para os pulmões ou meninge, causando
pneumonia, meningite e até um abscesso cerebral.
O
objetivo maior do emprego de antimicrobianos é impedir o surgimento das
complicações mais sérias das infecções bacterianas, as quais podem exigir
internação e até intervenção cirúrgica, com riscos de sequelas e de vida.
-Qual
o grupo de maior risco?
As
crianças que sofrem de IVAS recorrentes, obviamente, correm maiores
riscos. Encabeçam esse grupo os
lactentes nascidos de parto prematuro, em que a interrupção da gravidez impede
a transferência completa dos anticorpos maternos, particularmente os que não
foram amamentados exclusivamente com leite materno, durante pelo menos os seis
primeiros meses de vida e naqueles com ingresso precoce a berçários.
-
Quando as IVAS podem ser consideradas recorrentes?
Do
ponto de vista otorrinolaringológico, convencionou-se como recorrente a
ocorrência de três infecções de vias aéreas superiores, independente do foco
(de ser a mesma doença), em seis meses ou quatro reinfecções em 12 meses.
É
um critério que, apesar de arbitrado, tem sua importância por determinar um
limite, no sentido de impor uma abordagem diagnóstica mais abrangente, no
entanto, peca por não relacionar a faixa etária e por não estabelecer uma
padronização de conduta. Ficam implícitas infecções comprovadamente bacterianas,
tratadas adequadamente.
-
Como deve ser a abordagem desses casos?
Toda
criança, independente da idade, com infecções recorrentes deve ser submetida a
uma investigação diagnóstica, no sentido de averiguar a ocorrência de
imunodeficiências congênitas ou adquiridas ou se há algum problema de fundo
estrutural, assim como a existência de doenças correlatas a exemplo do refluxo
gastroesofágico e das alergias às proteínas do leite de vaca e aos inalantes
(poeira, ácaros, fungos...).
A
nasofaringolaringofibroscopia assim como a tomografia computadorizada dos seios
da face e de mastóides (ossos temporais) podem ser úteis no sentido de descartar
a existência de algum problema anatômico (alteração estrutural) que possa estar
condicionando às reinfecções, como a hipertrofia acentuada (acima de 75%) das
adenóides, desvio de septo (mais em adultos) ou de qualquer outro processo
obstrutivo nasal, que implique na sua correção cirúrgica.
São estes casos que, realmente, necessitam da
intervenção dos otorrinolaringologistas e não nas terapêuticas com o emprego de
imunomoduladores ou de lisados bacterianos, de ação inespecífica, conforme é
apregoado e divulgado, através de um marketing agressivo, por alguns
laboratórios, que induzem a prescrição de seus produtos, sem que se tenham
excluídas essas possibilidades.
- Qual
o papel do refluxo e das alergias junto às infecções de repetição otorrinolaringológicas
e pulmonares?
Observa-se
que um número significativo de crianças com infecções de repetição, tanto das
vias aéreas superiores (infecções otorrinolaringológicas), como as do trato
respiratório baixo, entre as quais figuram as pneumonias, as laringotraqueobronquites
e a asma, estão sob a influência dos refluxos gastroesofágicos. São portadoras
de refluxo e, exceto pela pHmetria esofágica prolongada, dificilmente se
consegue comprovar esta correlação, a não ser pela melhora dos sintomas, ainda
que relativa, após algum tempo de
instituído o tratamento específico para o refluxo.
Da
mesma forma, crianças com sinusites de repetição e muitas das que apresentam
episódios recorrentes de broncoespasmo (chiado no peito), tem em comum a
alergia aos inalantes e/ou às proteínas do leite de vaca. São portadoras de rinite
e de asma. Daí, talvez, a principal justificativa das crianças apresentarem
quadros de “chiado no peito” associados à sinusite e a necessidade de radiografar
os seios da face, sempre que os sintomas tiverem uma evolução arrastada
(atípica).
A
positividade dos exames destinados ao rastreamento dessas alergias, tanto os
testes cutâneos – testes de leitura rápida após escarificação na pele –
conhecido como prick test, assim como o rast (imunoensaio IgE – específico), em
crianças acima dos dois anos de idade, oscila em torno dos 85%, portanto, 15 de
cada 100 crianças alérgicas ficam sem a comprovação laboratorial. Nestes casos,
quando ocorre melhora dos sintomas com a suspensão do leite de vaca e de seus
derivados, esses resultados são considerados falso-negativos e não excludentes
da alergia às proteínas lácteas. Da mesma forma, quando há melhora após
tratamento antialérgico.
É
importante ressaltar que a melhora, frequentemente, não corresponde às
expectativas, já que na maioria das vezes não se trata de um problema unifocal.
São vários os fatores que se interagem, como causa ou agravantes, de modo que dificilmente
se consegue conciliar um tratamento que envolva os refluxos gastroesofágicos e
as alergias aos agentes inalatórios com a imunidade dos pacientes, mesmo com o
emprego de imunobiológicos (vacinas) e de lisados bacterianos, do tipo Broncho
Vaxon ou Paxoral ou de imunomoduladores à base de timomodulina, Leucogen, destinados
à prevenção dos processos infecciosos e dos imunomoduladores derivados do montelucaste
sódico ou do fumarato de cetotifeno, com ação inibitória da histamina e dos
leucotrienos, tidos como antiasmáticos e, portanto, direcionados ao combate das
alergias aos agentes inalatórios (poeira, ácaros, fungos...), mais
especificamente nos casos não detectáveis, nos primeiros dois anos de vida em
que não há como rastrear este tipo de alergia e após essa idade, nos cerca de
15% de casos não identificados que caracterizam os resultados falso-negativos.
A resposta ao tratamento é lenta, uma vez que o efeito máximo dessas
medicações, por serem de depósito, só ocorre transcorridos três meses e como já
enfatizado, muitas vezes, deixa a desejar, inclusive com a suspensão alimentar
dos laticínios, como prova terapêutica, nos casos suspeitos de alergia às
proteínas do leite de vaca, mesmo com o cumprimento rigoroso da dieta, sem que
ocorram transgressões.
O
emprego de imunobiológicos (lisados bacterianos) e de imunomoduladores tem
indicação, não protocolar, para crianças com mais seis meses de vida.
- Excluindo
o leite de vaca da dieta
A
resposta clínica é morosa, devendo ser avaliada depois de oito semanas (60
dias) da dieta isenta de laticínios, se bem que, muitas vezes, já há como
vislumbrar a evolução do caso após quatro semanas e apesar da expectativa de
melhora ser relativa, visto a variabilidade de fatores envolvidos, os resultados,
frequentemente, ficam aquém do esperado e o que pode contribuir para
subvalorizar, ainda mais, a avaliação da melhora dos sintomas, são as
transgressões que todo paciente, principalmente os com idade superior aos dois
anos, que já conhecem o gosto do melado, está sujeito. É a estória de o médico
estar exagerando, coitadinho! Imagina, se um só vai fazer mal... Daí então a
bolacha ou uma bala dada às escondidas, um pedacinho de chocolate do coleguinha
ou o brigadeiro irresistível das festas e assim vai. Aliás, essas tentações são
difíceis de driblar até pelas mães que amamentam e que apesar de terem plena
consciência do rigor no cumprimento da restrição absoluta aos produtos lácteos,
deslizam e o pior, é quando sonegam essas informações, com prejuízo na condução
do caso.
Sem
dúvidas, se nos rótulos dos produtos comercializados tivesse a informação de se
tratar de um alimento sem traços de leite, os riscos do consumo acidental seriam
menores. É simples, porém, enquanto não se adotarem as devidas providências, o
desconhecimento de termos que, de maneira bem implícita, indicam a presença do
leite de vaca, como caseína, caseinato, lactose, entre outros, justifica que a
principal causa das transgressões seja, lamentavelmente, a ingestão acidental
de produtos lácteos.
Por
mais estranho que possa parecer, em virtude do potencial alérgico de certos
alimentos de origem animal, a maioria dos especialistas já não dá mais as “boas
vindas” à introdução de peixe, ovo e do leite de vaca, ovelha, cabra ou de
búfala no primeiro ano de vida. A alternativa, para os lactentes
jovens, é a soja ou fórmulas especiais à base de hidrolisados proteicos ou de
aminoácidos livres, contudo, o preço está fora dos padrões brasileiros. Vale
recorrer aos órgãos governamentais que, após muita burocracia, em parte, justificável
pelos abusos nas indicações, decorrentes da inabilidade na condução de alguns
casos, disponibilizam esses leites sem ônus.
Nomes
comerciais de leites hidrolisados: Aptamil Pepti (Danone), Althéra (Nestlé).
Nomes
comerciais de leites extensamente hidrolisados: Pregomin Pepti (Danone), Alfaré
(Nestlé).
Nome
comercial de leite à base de aminoácidos livres: Neocate (Danone).
Salvo
as manifestações graves das alergias que, de modo geral, podem culminar em choque
anafilático, espasmo de glote e parada respiratória, fica o registro do leite
de vaca e derivados, graças às suas frações proteicas, serem os únicos alimentos
relacionados com sintomas respiratórios, capazes de precipitar o aparecimento
de tosse, chiado no peito e falta de ar, com quadros indistinguíveis aos dos
causados pelas infecções (Bronquiolítes). Nesses casos, o que deve chamar a
atenção não é, propriamente, a gravidade dos sintomas, mas sim suas
recorrências, quando o “Bebê Chiador” (Síndrome do Lactente Sibilante)
protagoniza o cenário.
- IVAS & IVAI- As infecções das vias
aéreas superiores andam juntas com as inferiores
A
abordagem diagnóstica e terapêutica desses casos é complexa pela pluralidade de
fatores implicados. De forma protocolar, ainda que pesem os prós e contras dos
especialistas envolvidos, cada qual puxando a sardinha para o seu braseiro, fazem
parte dos quadros os refluxos, as alergias e a imaturidade do sistema
imunológico própria da idade, por vezes, agravada com alguma depleção
proteína-vitamínica e/ou de anticorpos. Isso, sem considerar os problemas
anatômicos e as malformações, que comprometem, ainda mais o prognóstico do
tratamento.
O manuseio envolve conhecimentos específicos
nas áreas de gastrenterologia, nutrologia, alergia e imunologia,
otorrinolaringologia, pneumologia e, obviamente, de pediatria. É um problema de
enfoque multidisciplinar, que, muitas vezes, necessita de avaliações de uma
equipe multiprofissional, cujos pareceres nem sempre são consensuais.
Somam-se
a essas dificuldades a existência de poucos centros referenciados que se propõem
a realizar determinados procedimentos de grande valia diagnóstica,
principalmente na faixa etária dos dois primeiros anos de vida, que obriga o
profissional a priorizar exames em detrimento de outros, ainda que pesem sua
menor sensibilidade e especificidade. Isso tudo, sem considerar a necessidade
de outros procedimentos, em que podem marcar presença endoscopistas,
broncoscopistas, fisioterapeutas, além do psicopedagogo, uma vez que não se
pode desconsiderar o fator emocional, muitas vezes negligenciado.
Outro
agravante, é a impossibilidade de rastrear a alergia aos inalantes, com certa
margem de segurança, antes dos dois anos e, acima dessa idade, pesam ainda os
15% de resultados falso-negativos, os quais inviabilizam que se institua um
tratamento direcionado, com maiores probabilidades de uma evolução satisfatória.
-
O refluxo como o grande vilão
Se
antes se conjecturava muito e pouco se concluía, os avanços tecnológicos
permitiram que se desvendasse o papel dos refluxos gastroesofágicos frente á
determinados sintomas não relacionados com o trato digestivo. Casos de dor
torácica simulando infarto, em adolescentes e adultos, e de sintomas
respiratórios, como os acessos de tosse e determinadas crises de “chiado no
peito”, em crianças, particularmente nos lactentes. Com o advento da pHmetria
esofágica prolongada, estes sintomas e
outros inespecíficos, à exemplo
das eructações, engasgos, soluços, mal hálito, foram associados aos refluxos, sem despertar a
estranheza de outrora.
Dessa
forma, vem-se procurando vincular os refluxos gastroesofágicos, se não como
causa, então, como agravantes, frente a vários distúrbios – a ponto de serem considerados como um dos
maiores vilões da saúde. É um
estudo apaixonante e que, ainda, se reveste de muita polêmica, pelos desafios
que representa em termos diagnósticos e terapêuticos, pois seu diagnóstico, na maioria das vezes, só ocorre numa fase
tardia, com o surgimento dos sintomas de uma de suas complicações, uma vez que
os sintomas clássicos, constituídos pelos vômitos e regurgitações, a partir dos
4/6 meses de vida, já não se fazem presentes, dando a falsa impressão de não
existir refluxo, quando o material refluído pode ficar contido no esôfago, não
sendo expelido, o que caracteriza os refluxos ocultos, também chamados
silenciosos.
Constitui
um alerta bem chamativo de refluxo, principalmente na infância, as crises de
tosse e de “chiado no peito”, relacionadas com a alimentação e desencadeadas
tão logo a criança tenha deitado, sem respeitar um espaço de tempo razoável ou
quando seguidas de algum esforço físico, que seja após choro forte ou com uma
simples gargalhada.
A
suspeita de refluxo também deve ser aventada nos casos de IVAS recorrentes, particularmente
em se tratando de laringites (tosse de cachorro), quando cursam sem febre.
Os exames
A
abordagem diagnóstica do refluxo, principalmente na população infantil mais jovem,
é complexa por vários motivos:
-
Existem certos procedimentos, a exemplo da eletromanometria esofágica que é de
grande valia diagnóstica por avaliar a tonicidade dos esfíncteres esofágicos,
mais especificamente por identificar os casos de hipotonia esfincteriana e,
paralelamente, ditar a conduta terapêutica, no que concerne à sustentação da
indicação cirúrgica dos refluxos, que são realizados somente a partir dos 12
anos de idade, e mesmo assim...
A
nasofaringolaringofibroscopia é outro procedimento, que poucos centros especializados
de otorrinolaringologia se dispõem a realizá-lo, com os devidos quesitos
técnicos.
-
Mesmo os exames contrastados mais rotineiros, como a cintilografia e o EED
(raios X do esôfago, estômago e duodeno), podem ser prejudicados pelas
condições técnicas impostas com ingestão de contraste, certo tempo de imobilização
e manobras que incomodam os pequenos pacientes. Nestes exames, é importante, em
termos terapêuticos, que se determine o tempo de esvaziamento gástrico.
Tudo
que pode justificar a falta de cooperação e a necessidade de realizar vários
procedimentos para complementar os resultados e, mesmo assim, dificilmente
chega-se a uma definição diagnóstica, sem que haja alguma polêmica na interpretação
dos achados dos exames e, consequentemente, na conduta terapêutica a ser
instituída.
- Outro fator que não deve ser desconsiderado é a qualificação da equipe
técnica, que pode comprometer o resultado de um exame, tanto no sentido de
supervalorizar como no de subestimar um determinado artifício. Aliás, pode-se
ter a falsa impressão de um exame ser mais preciso, por fornecer dados melhor
elaborados, quando assistido por profissionais gabaritados, mesmo que se
considere a falta de cooperação dos pequenos pacientes.
- Os dois procedimentos imprescindíveis para o estudo das complicações
dos refluxos, daí a consideração “gold standard”- padrão ouro: a endoscopia
para diagnosticar a esofagite e a pHmetria esofágica prolongada de 24 horas,
para associar os sintomas das complicações extra digestivas dos refluxos, estão
condicionados a sedação e à uma internação, que, além desse inconveniente,
onera o procedimento. A partir dos oito anos, vale a tentativa de realizá-la em
ambiente domiciliar. É positivo de um lado, porém, como não há o aporte de uma
equipe técnica, pode haver prejuízo na interpretação dos achados e são maiores
os riscos em ter que refazer a pHmetria, desta vez, em regime hospitalar.
Em
suma, existem fatores que influenciam a indicação de exames, com predileção por
um determinado procedimento ainda que pese sua menor sensibilidade e
especificidade.
São
ossos do ofício.
Os
refluxos devem ser tratados? Medicar ou não?
Pois
é! Existem os antiácidos destinados a combater a ação corrosiva da acidez
gástrica e minimizar os riscos de esofagite de refluxo, a exemplo dos derivados
da ranitidina (Label, Antak...) e do omeprazol, que não oferecem grandes riscos
de reações adversas.
Contudo,
se de um lado combatem a acidez, do outro, inibem a ação dos anti-inflamatórios
hormonais, mais propriamente, dos corticóides, os quais, muitas vezes, são
necessários ao tratamento de resgate das crises de broncoespasmo (Bronquiolíte,
Bronquíte, Asma) e é, relativamente, comum essa associação medicamentosa.
Portanto, academicamente, é importante ponderar quanto aos riscos e benefícios
dessa conduta, especialmente nos casos em que se procura adequar as posologias,
quando a dose do corticóide mais elevada pode, daí sim, precipitar ou agravar
sintomas de gastrite e/ou de esofagite.
Quanto
à medicação procinética, considerada como reguladora da motilidade
gastrintestinal, que promove um esvaziamento gástrico mais rápido, portanto,
digestivos, os mais conceituados, tanto a domperidona (Motilium, Peridal) como,
principalmente, a bromoprida (Digesan), além dos efeitos colaterais, em que,
entre os mais indesejáveis, constam as convulsões, e que se somam nos
tratamentos prolongados, deveria ser prescrita somente quando fosse constatado
um retardo (lentificação) no tempo de esvaziamento gástrico (digestão difícil).
Caso contrário, como costumam ser administrados por tempo prolongado, as
probabilidades de má absorção dos nutrientes da alimentação são significativas,
inclusive a de outros remédios que por ventura tenham necessidade de ser
administrados e cuja posologia deve ser revista.
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A baixa resistência do organismo e a idade - Imunodeficiência fisiológica
Em
crianças e nos adultos com mais de 60 anos de idade, há uma instabilidade do
sistema imunológico, uma imunodeficiência funcional, tanto mais pronunciada
quanto mais jovem a criança e mais velho for o adulto.
Nos
primeiros anos, o sistema imunológico é preguiçoso, encontra-se numa fase de desenvolvimento,
há uma imaturidade, que o evolver da idade se incumbe de reparar. Já nas
pessoas de idade mais avançada, a deficiência imunológica poderia ser comparada
como a de uma estafa, correspondente a um estado de pré-aposentadoria do
sistema de defesa, com perspectivas contrarias à das crianças. Nesses grupos,
há maior vulnerabilidade aos processos infecciosos e agravamentos, sem necessariamente
que se caracterize uma imunodeficiência laboratorial, ou seja, as taxas de
imunoglobulinas e as células de defesa do organismo não estão alteradas.
Geralmente,
as infecções despertam atenção por volta dos seis meses de idade,
coincidentemente, quanto se inicia o desmame e com o ingresso aos berçários. Eventualmente
antes, nas crianças nascidas de parto prematuro, pela interrupção da gravidez que
impede a transferência total dos anticorpos maternos, em particular, naquelas
que não estão sendo amamentadas com leite materno exclusivo.
A
partir dos dois anos, as infecções tendem a ser menos frequentes e cursar sem
maiores implicações, salvo
se houver algum problema de base, como alguma doença imunodebilitante, refluxo
gastroesofágico, alergia, alterações estruturais como as adenóides,
malformações, quando se impõe uma investigação diagnóstica mais abrangente, no
sentido de apurar a existência destes fatores, os quais, muitas vezes, se
associam.
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A baixa resistência do organismo e as doenças & medicamentos
A
imunodeficiência pode ser decorrente de alguma doença de base, entre as quais,
nos adultos o protótipo é a Diabetes ou ser
agravada em consequência de tratamentos com remédios imunossupressores, como os
corticóides, quando empregados em doses elevadas nos tratamentos prolongados de
determinadas doenças, a exemplo das Nefroses e Colagenoses como o Lúpus, e dos
citostáticos (quimioterapia) em se tratando do Câncer e das Leucemias.
Nesses
casos, a deficiência imunológica é considerada adquirida ou secundária e também
não é quesito sua comprovação laboratorial. As infecções costumam ser freqüentes
e sérias, justificando o emprego de antibióticos como medida profilática.
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As imunodeficiências congênitas (de nascença)
Por
ser de causa desconhecida (idiopática), essa deficiência imunológica é também
chamada primária e não deixa de ser um privilégio das crianças, particularmente
dos lactentes. Nos casos graves, manifesta-se logo nos primeiros meses de vida,
não oferecendo grandes dificuldades diagnósticas, entretanto, na maioria das
vezes, as manifestações são leves, o que faz com que seu diagnóstico ocorra
mais tardiamente, após surgir um sinal mais chamativo do problema.
Geralmente,
o que desperta atenção não é propriamente a gravidade do quadro clínico, mas
sim as recorrências dos sintomas, deixando a impressão da criança estar
constantemente resfriada ou a preocupação do uso abusivo de antibióticos em
virtude das infecções repetitivas.
A
suspeita diagnóstica deve ser aventada quando o problema se instala
precocemente - nos primeiros meses de vida - principalmente nos bebês nascidos
de nove meses e que recebem alimentação materna exclusiva.
A
prematuridade e o fato do bebê não estar sendo amamentado, podem até justificar
a maior incidência das infecções, como conseqüência da transferência incompleta
dos anticorpos maternos e não em decorrência da falta de produção de anticorpos
pelo bebê, o que caracterizaria a imunodeficiência congênita.
O fato é que
não existe um tratamento específico, não há como induzir o sistema retículo-endotelial,
constituído pelo timo, linfonodo, baço e, principalmente, pela medula óssea, a
produzir imunoglobulinas, tampouco, com exceção da gamaglobulina, dispõe-se de remédios
que as contenham.
A criança deverá ser monitorada, com dosagens seriadas
das imunoglobulinas, por tempo indeterminado.
Outro
alerta que sinaliza para a possibilidade de que algo de errado pode estar
acontecendo e independe da idade, concentra-se nos casos em que as infecções
são recorrentes e próximas, dando a impressão de refratariedade aos tratamentos
convencionais, ou seja, que os antibióticos não surtem efeito. A atenção deve
ser redobrada quando a(s) infecção(ões) tiver(em) seu curso agravado com alguma
complicação mais séria, como uma pneumonia. São situações que devem ser
valorizadas, desde que os tratamentos tenham sido bem conduzidos.
Nesses
casos, impõe-se a investigação da suposta depleção imunológica. Solicita-se a
dosagem das imunoglobulinas - grupo de proteínas produzido por células do
sistema hematopoiético (sangue), mais especificamente pelos linfócitos e
plasmócitos. A deficiência pode se restringir a uma determinada imunoglobulina
ou atingir todas as classes (IgA , IgG e IgM ) e subclasses de IgG (IgG 1,2,3,4).
Nesses casos, as infecções tendem a ser mais freqüentes e graves. Felizmente,
na maioria das vezes, observa-se uma imunodeficiência seletiva de IgA. É de
caráter reversível, no entanto, não há como prever o tempo para que o sistema
imunológico adquira sua funcionalidade e a criança fique mais resistente às
infecções.
Não
existe remédio que contenha IgA em sua composição. A fonte é natural, provém do
leite materno, particularmente do colostro. Daí, a constatação das infecções
serem menos frequentes nos bebês, enquanto estiverem sendo amamentados.
O
mecanismo de defesa do organismo, é complexo, envolve ainda um estudo das
células linfocitárias (subpopulação linfocitária) de difícil entendimento e, na
realidade, sem implicações práticas importantes, já que não há como manusear,
não existem meios de reverter essas carências.
Deve-se
estimular o aleitamento materno exclusivo, pelo menos, até os seis meses de
vidas e postergar a idade de ingresso aos berçários. Idade sugerida: a partir
dos três anos, pesando as necessidades e os prejuízos na sociabilização e no
aprendizado.
-
Existem meios de estimular o sistema imunológico das crianças, para aumentar
sua resistência e diminuir a frequência das infecções ou, ao menos, evitar as
infecções mais sérias?
Os
lisados bacterianos (imunobiológicos):
Estes
remédios são de um material obtido em laboratório, através da fragmentação
(lise) de algumas das principais bactérias causadoras de infecções, daí o nome
de lisado bacteriano. Objetivam a formação de anticorpos específicos contra
essas bactérias, assim como as vacinas obrigatórias do calendário oficial,
porém, sem causar os sintomas da doença. As vacinas contra o sarampo, rubéola e
a da varicela (catapora), por exemplo, podem desencadear sintomas atenuados das
próprias doenças.
São
administrados por via oral, sem o desconforto das aplicações intramusculares ou
subcutâneas das vacinas e, portanto, sem as suas reações tópicas, que vão desde
a vermelhidão, dor, até abscessos no local da aplicação. Enfim, são
praticamente isentos de efeitos colaterais e contam com a vantagem de serem
administrados durante os tratamentos com antibióticos, potencializando seu
efeito. Até o momento, não foram descritas interações com outros medicamentos
ou qualquer alimento.
Os
remédios empregados à base de lisados bacterianos podem ser administrados a
partir dos seis meses de idade, visam estimular a produção de anticorpos
específicos e não a síntese de imunoglobulinas ou a adequação na produção das
células de defesa. O tratamento é empírico, sem embasamento científico, justificando
certa polêmica na prescrição dessa medicação. Questiona-se se a melhora não
iria ocorrer com o avançar da idade, independente de qualquer tratamento.
Deixar
a critério do tempo é uma decisão delicada. É correr riscos desnecessariamente,
contrastando com a proposta dos tratamentos, que objetiva minimizar, ao máximo,
as chances de complicações mais sérias com uma medicação, praticamente, isenta
de reações adversas, salvo raríssimos casos de manifestações gastrointestinais,
mas nada cuja intensidade exija a interrupção do tratamento.
O que
preocupa não é, basicamente, uma infecção dos ouvidos, uma sinusite ou uma
infecção de garganta, mas sim suas complicações, não somente as imediatas, as
que surgem durante o tratamento, como uma pneumonia, meningite... mas, também, as
complicações mais tardias (seqüelas) como a inflamação dos rins (nefrite) e o
reumatismo infeccioso ( febre reumática).
Importante
ressaltar que assim como muitas crianças se beneficiam com um determinado
esquema terapêutico, outras, com o mesmo perfil e submetidas ao mesmo
tratamento, podem apresentar uma evolução não tão favorável, sem que se
encontre outra razão, que não seja a epigenética. Essa avaliação é
especulativa, o saldo é sempre positivo, porém, difícil de ser mensurado e até
mesmo admitido, pois além da possibilidade da resposta ter ficado aquém das
expectativas, o que é frequente, existe a tendência em não analisarmos o outro
lado da moeda, o lado negativo. Será que não poderia ter sido pior?
Os
imunomielomoduladores:
Existe
outra linha de imunoestimulante ou de imunomodulador, cuja essência é a de um
lisado ácido de timo de vitelo (timomodulina), o qual parece estar mais
relacionado com a maturação das células linfoplasmocitárias e indiretamente,
com o aumento da produção das imunoglobulinas do que propriamente com a síntese de anticorpos
específicos, como é o caso dos lisados bacterianos (imunobiológicos).
Estes
remédios, em função de estimularem o sistema imunológico (retículo-endotelial),
particularmente a medula óssea, também são referenciados como
imunomielomoduladores e, apesar de um mecanismo de ação ainda não bem definido,
não deixam de ser uma opção interessante, a partir dos seis meses de idade,
como parte de um tratamento alternativo (adjuvante), nos casos de infecções
recorrentes, principalmente nas imunodeficiências seletivas de IgA.
Nos tratamentos em que se associou um
imunobiológico com um imunomielomodulador, constatou-se um resultado bastante
positivo tanto na produção de imunoglobulinas quanto na maturação das células
de defesa. A resposta clínica foi consonante, observou-se uma diminuição
importante das reinfecções e não houve registro de infecção grave.
Curiosidades:
· Timo é um órgão
de defesa situado no tórax - na frente do pulmão direito- com ação na maturação
hematopoiética, tanto das células da série vermelha (hemácias ou eritrócitos)
como nas células da série branca (leucócitos), principalmente sobre os linfócitos
B e T.
Mantêm-se desenvolvido
até a puberdade para depois começar a regredir e desaparecer na idade adulta.
Pode ser evidenciado
nos raios X do tórax, como uma imagem triangular de cor esbranquiçada, semelhante
à vela de barco, sobreposta ao pulmão direito. Essa imagem é observada de forma
mais pronunciada até os dois anos de idade, tende a diminuir de intensidade dos
2 aos 4 anos e pode ser, em condições normais, visualizada até a adolescência.
· Vitelo (a) ou
Novilho (a) = boi (vaca) com menos de um ano.
· Imunoglobulinas:
grupo de proteínas produzidas por leucócitos (linfócitos e plasmócitos).
As
proteínas são formadas por aminoácidos (ácidos aminados). São descritos
33aminoácidos que se associam de maneiras distintas, formando cadeias de
aminoácidos, os quais passam a ser denominados como peptídeos (dipeptídeo, tri,
polipeptídeo) que, por sua vez, formam as diferentes proteínas.
“Polipeptídeos=Proteínas”.
A
S
QUEIXAS:
- Meu bebê não para de chiar, tenho a
impressão que está sempre resfriado, tem uma infecção atrás da outra e vive
tomando antibióticos, será que não está fraquinho, com baixa resistência?
- Muito antibiótico não ataca o fígado e
estraga os dentes?Meu medo é que pegue uma pneumonia e tenha que internar. UTI
! Ah, meu Deus, não quero nem pensar.
-Será que vai melhorar com a idade?
Este
é o cenário com as queixas que, na maioria das vezes, motivam a consulta médica.
A
maioria dos antibióticos disponibilizados para os receituários médicos são de
amplo espectro, porém, nem tanto. Os antibióticos indicados para uma infecção
de garganta, por exemplo, combatem outras bactérias. Contudo, é exagerada a
preocupação destes antibióticos destruírem a flora bacteriana normal, cujo
desequilíbrio predispõe à superinfecções. Isso realmente pode ocorrer quando se
associa antibióticos muito potentes, como os utilizados em pacientes
internados, principalmente em UTIs, e desde que administrados por tempo
prolongado. Casos de antibioticoterapia maciça e prolongada em pacientes com hipersensibilidade
ao medicamento, contudo, nessas circunstâncias... aplaude-se o ruim para não
ficar com o pior.
Essa
linha de antibióticos não é encontrada em farmácias e poucos têm metabolização
hepática, portanto, não atacam o fígado. Os riscos de hepatite medicamentosa,
nestes casos, são irrelevantes.
Outro
mito, factóide, que de tanto ser difundido, acabou sendo aceito como
verdadeiro, é o fato dos antibióticos estragarem os dentes. Essa impressão se
deve aos antibióticos derivados da tetraciclina (tetrex), os únicos que dão
impregnação dentária, entretanto, caíram em desuso (no Brasil) desde 1941, com
o advento da penicilina, descoberta por Fleming em 1929 e por mais incrível que
pareça, faziam parte, principalmente, dos receituários odontológicos. Era uma
questão de falta de opção.
O
importante é não permitir que os bebês adormeçam sugando mamadeira com sucos de
frutas, leite ou chás adoçados.
Nestes
casos, as regurgitações e os vômitos (os refluxos) são mais freqüentes e os
riscos de aspirações (microaspirações) para as vias aéreas, com todas suas
complicações, serão maiores.
No
futuro, estas crianças terão o esmalte dos dentes desgastado, originando as
chamadas “cáries da mamadeira”. Isto sim, é que estraga os dentes, dando a
impressão de descuido e são os antibióticos que levam a fama.
O CENÁRIO FINAL
À
medida que a idade avança, as crianças vão ficando mais resistentes.
Geralmente, a partir da idade escolar – após os sete anos – a imunidade atinge
um estágio, na qual as infecções não são tão freqüentes e preocupantes, salvo
se tiverem algum problema de base. Em se tratando de sinusites ou de
rinossinusites de repetição, é bem provável que estes quadros sejam
consequentes de rinite alérgica ou de alguma disfunção anatômica. Quando o problema
é pulmonar - pneumonias de repetição - deve-se atentar para os antecedentes de
asma ou para a presença de alterações estruturais, quando se impõe um estudo
tomográfico.
Nessa
idade, o esôfago já atingiu um tamanho maior, de modo que os refluxos, do ponto
de vista anatômico, tendem a ser pouco significativos. Podem ocorrer
esporadicamente, sinalizados através de eructações, soluços, hálito forte,
sensação de bolo alimentar na garganta, sem maiores implicações e como resposta
aos abusos alimentares, medicações e problemas emocionais, que não devem ser
negligenciados, independentemente da idade do pequeno paciente.
Dois dos fatores que, praticamente,
deixam de exercer influência junto às crises de tosse, de “chiado no peito” e
nas IVAS recorrentes.
Quanto
à alergia ao leite de vaca: 50% das crianças passam a tolerar os laticínios
após um ano de restrição, 70% após dois anos e 90% após três anos.
Em suma: As crises de tosse e de “chiado no peito”, nas
crianças maiores, são atribuídas basicamente à alergia aos agentes inalatórios
e partindo do pressuposto que estas crises são diagnosticadas como Asma, não há
muito o quê contestar quanto à consideração desta doença não ter cura e sim
controle.
A Asma e os processos alérgicos, de modo
geral, têm uma evolução que tende à cronicidade, com recorrências imprevisíveis,
ainda que se considere o relato de muitos pacientes que alegam estarem
assintomáticos há anos. É a história do tive Asma ou Rinite quando criança. Conjectura-se
até quando a doença permanecerá quiescente, para justificar o estigma do nome.
