Bom Dia,
Nos casos de “Bebê Chiador” (Síndrome do Lactente com Sibilância), o Sr.
defende, invariavelmente, uma abordagem ampla e complexa, envolvendo o
Refluxo Gatroesofágico, as Alergias às proteínas do leite de vaca e aos agentes
inalatórios, apesar de só serem passíveis de rastreamento a partir dos
dois anos, e considera ainda a imaturidade imunológica dessa idade.
Complementando a pergunta quanto à restrição dos produtos lácteos, também
gostaríamos de questionar a real necessidade (prioridade) dos
exames referentes ao Refluxo e principalmente, para a
deficiência imunológica, haja vista não haver tratamento.
Dra. Silvia Silva Rezende CRM 129.112
Dra. Lorena Ganem El Awar CRM 142.841
Consultem no blog do “Bebê Chiador”
os temas: Por que solicitar exames para alergia (referência aos laticínios) e Bebê
Chiador, uma abordagem ampla, complexa e polêmica (referência ao diagnóstico
das alergias respiratórias e imunidade).
Conforme a designação, refluxo
gastroesofágico é o retorno do conteúdo gástrico, contendo alimentos mal
digeridos misturados com ácido clorídrico, ao esôfago.
Nos primeiros 3/6 meses de vida, os sintomas
clássicos dos vômitos e das regurgitações não deixam dúvidas quanto à
ocorrência de refluxos, quando os temerosos riscos de aspiração pulmonar maciça,
causando morte súbita, justificam a medicação anti-refluxo, sem a solicitação
de qualquer exame.
A partir dessa idade, os vômitos por não mais chamarem
tanto a atenção, deixam a impressão de não ocorrer refluxos. Contudo, o
material refluído pode ficar contido no esôfago, não sendo expelido através dos
vômitos, o que caracteriza os refluxos ocultos, os quais sinalizam sua presença
por meio de sintomas inespecíficos como eructações e salivação excessiva
(sialorréia), soluços, engasgos e sufocos (perda de fôlego), hálito forte ou azedo
e, por mais estranheza que possam causar, com sintomas relacionados com
complicações respiratórias, mais especificamente otorrinolaringológicas e
pulmonares.
Nesses casos, microaspirações de
secreções ácidas dos refluxos, atingem, por contiguidade, estruturas
circunvizinhas do esôfago, como a faringe, laringe e até os seios da face,
ouvidos e pulmões. De forma que, impõem-se uma investigação diagnóstica,
inclusive para pesar riscos e benefícios
das medicações para refluxo e determinar
a duração do tratamento, sempre que
esses sintomas se apresentarem com relativa frequência, assim como nos
pacientes com antecedentes de otites, sinusites e faringites de repetição e quando
houver queixas de aperto ou sensação de algo entalado na garganta (globus
faringeus), de voz fanha ou choro rouco, pigarro, dando-se especial atenção às
crianças com antecedentes de tosse recorrente ou refratária aos tratamentos
convencionais, uma vez que os refluxos podem, do mesmo modo , precipitar
quadros indistinguíveis aos dos causados pelas infecções, diagnosticados como
Laringites (“tosse de cachorro”) e
Bronquiolites, em que o ”Bebê Chiador” protagoniza o cenário.
Com os avanços tecnológicos, anos 2010, apesar
dos pesares, o “Refluxo Gastroesofágico passou de coadjuvante
à protagonista, como o grande vilão”.
O epicentro da problemática
é que existem pouquíssimos centros referenciados, que se dispõe a realizar
alguns procedimentos de grande valia diagnóstica na população infantil,
particularmente nos primeiros sete anos, os quais são realizados, de rotina, a
partir dos 12 anos de idade. Justificável, em parte, pela falta de cooperação
dos pequenos pacientes, imposta pelas condições técnicas exigidas para a
realização de alguns destes exames, o que pode gerar laudos incompletos e, o
quê é pior: resultados divergentes ou discrepantes com o quadro clínico exibido
pelos pequenos pacientes, além de induzir o médico a priorizar exames em
detrimento de outros, ainda que pesem sua menor especificidade e sensibilidade.
Outro senão é que o refluxo
gastroesofágico está ligado a gastrenterologia, porém, depende de avaliações em
otorrinolaringologia e pneumologia e a abordagem diagnóstica e terapêutica nem
sempre é consensual, particularmente tratando-se do “Bebê Chiador”,
especialmente nos casos em que se cogita a correção cirúrgica do refluxo, quando
entra em cena o cirurgião infantil. Motivos que vêm reforçar a necessidade da
criação de centros especializados destinados ao atendimento do “Bebê Chiador”.
Complicações digestivas: Esofagite de Refluxo.
O sintoma
chamativo é a azia ou pirose, que é a sensação de queimação no peito
(retroesternal), muitas vezes, acompanhada de dor ou dificuldade à deglutição
(odinofagia). Nos escolares e adolescentes, em que pesa o fator do estresse, é
relativamente frequente a queixa de dor ou aperto no peito, que nos adultos
cria expectativas, por simular infarto. Em crianças pequenas, este quadro é
traduzido por extrema irritabilidade durante e logo após as mamadas. A criança para de mamar (mama pouco)- dói- e não respeita os
intervalos, permanece chorosa e inquieta, pois sente fome. Simplesmente: CHORA.
O exame para diagnosticar a
esofagite é a endoscopia digestiva alta, em cujos achados anátomo-patológicos
deve constar a contagem de eosinófilos intra-epiteliais por campo.
Sua indicação não está
condicionada a uma determinada idade (não existe uma idade limite). É
necessário destreza do endoscopista e ponderação do médico solicitante. Mais um
motivo para a implantação de serviços especializados no atendimento da
população infantil mais jovem.
Este procedimento, apesar
de não deixar de ser incômodo e de não estar totalmente isento de riscos, já
que necessita de sedação, está indicado nos pacientes com refluxos importantes,
mesmo que não apresentem sintomas, propriamente, de esofagite. Deve-se
considerar que o esôfago é o órgão de choque, o órgão escudo- é passagem
obrigatória dos refluxos- porém, a doença (o comprometimento do esôfago) pode
estar numa fase inicial, assintomática, em que o diagnóstico precoce faculta abreviar
o tempo de tratamento, assim como empregar menos medicações, mudanças
comportamentais e restrições dietéticas mais flexíveis, além de exigir um
número menor de endoscopias de controle.
Temos constatado um número
considerável de endoscopias com alterações anátomo-patológicas de esofagite, em
crianças com manifestações respiratórias associadas ao refluxo, sem sintomas de
esofagite. Vale questionar se realmente estavam assintomáticas ou com sintomas
leves, pois a falta de comunicação dos pequenos pacientes impossibilita obter uma
história pregressa do problema, o que já não ocorre com relação às doenças
respiratórias, nas quais as crises de tosse, chiado no peito e falta de ar, muitas
vezes, associadas com febre, direcionam o diagnóstico. Nada que um simples raio-X
de tórax (dos pulmões) não possa esclarecer.
A esofagite é identificada pelo
endoscopista, macroscopicamente, em aproximadamente 60% dos casos. Especula-se
que 30% dos eventos sejam confirmados pelo exame anátomo-patológico
(microscópico), em cujos achados é importante a determinação do número de
eosinófilos por campo, a fim de afastar um componente alérgico agregado. A presença de mais de 30 eosinófilos por
campo, caracteriza a esofagite eosinofílica.
Dessa forma, além de ampliar a
margem diagnóstica para 90%, com a patologia, obtém-se um perfil dos pacientes
com esofagite, que irá cursar com maiores riscos de complicações mais sérias,
inclusive os casos com maior tendência para desenvolver, na idade adulta, o
esôfago de Barret. A “barretização” é uma lesão pré-cancerosa que pode se
instalar nas evoluções crônicas, geralmente que se arrastam por mais de dez
anos, quando o tratamento é negligenciado, principalmente ao se protelar a
correção cirúrgica dos refluxos.
Complicações extra digestivas ou extra esofágicas dos refluxos.
Com ressalvas à pHmetria
esofágica prolongada que, apesar de ser coroada como Padrão Ouro (“Gold Stantard”),
não é um procedimento rotineiro, uma vez que é necessária a internação com toda
sua carga emocional, dificilmente consegue-se comprovar 100% que um certo
sintoma, como o “chiado no peito” ou a tosse , possa ser causado pelos
refluxos.
A abordagem diagnóstica que
objetiva relacionar os refluxos com estes sintomas é complexa e polêmica.
Complexa por não existir um resultado excludente e pela multiplicidade de
exames laboratoriais e de imagens, os quais, quando somados a procedimentos
mais especializados, podem fornecer indícios, eventualmente confirmar, que o
sintoma seja decorrente dos refluxos.
O X do problema, é que
existem poucos centros referenciados, que se dispõe a realizar determinados
procedimentos na população infantil, principalmente nos primeiros sete anos, o que
obriga o médico a priorizar exames em detrimento de outros, ainda que pesem a
sua menor especificidade e sensibilidade. Daí, a polêmica que envolve este
estudo, muitas vezes, instigada por pareceres divergentes ou resultados de
exames discrepantes com o quadro clínico dos pacientes.
Diagnóstico X Exames
A suspeita
diagnóstica baseia-se na história do paciente (anamnese) e os procedimentos
como a nasofaringolaringofibroscopia (vídeo), o deglutograma (vídeo) com raios-X
contrastado do esõfago, estômago e duodeno (EED) e a cintilografia pulmonar, podem
aumentar a suspeita do sintoma corresponder a uma reação das vias aéreas em
resposta às microaspirações dos refluxos. Contudo, excetuando-se a pHmetria,
raramente comprovam esta suposição. Estes exames não são excludentes, os
resultados se complementam, sendo extremamente difícil chegar a uma definição
diagnóstica, até mesmo pela sua logística, com um único procedimento.
O tempo dispensado para a
realização de alguns destes procedimentos é questionável, podendo revelar um
refluxo que não corresponde à realidade do paciente, porém, focalizando a
população infantil, dificilmente este tempo poderá ser ampliado. Os avanços
tecnológicos caminham exatamente no sentido contrário, com o objetivo de
minimizar os desconfortos e baratear custos, as expectativas são de reduzir
este tempo em curto prazo.
8Videodeglutograma ou Deglutograma visa identificar, por meio de estudo
radiológico contrastado, anormalidades em alguma fase da deglutição (oral,
faríngea e/ou esofágica), que estejam favorecendo a penetração (escape) do
contraste para a rinofaringe ou sua aspiração traqueal – aspiração do que se
ingere e não propriamente do material refluído do estômago ao esôfago e órgãos
vizinhos (refluxo). Distúrbios mais comuns em crianças com paralisia cerebral,
nas que nasceram com lábio leporino, fenda palatina ou que foram intubadas.
8Os raios-X com contraste do esôfago são úteis, mais especificamente,
para detecção de algum problema anatômico, como a hérnia de hiato, que esteja
predispondo o refluxo (casos de refluxo secundário) e impossibilitando
controlar os sintomas através do tratamento clínico.
8A cintilografia pulmonar após ingestão de tecnésio, pode ocasionalmente
evidenciar aspiração do contraste para as vias aéreas superiores e inferiores,
porém, não se impõem que essa pesquisa seja solicitada de rotina. Em comparação
ao EED, tem-se a impressão, de fornecer mais detalhes técnicos com relação ao
número de refluxos, intensidade e localização esofágica, assim como na
determinação do tempo de esvaziamento gástrico.
Os riscos de complicações
são, aritmeticamente, proporcionais ao maior número de refluxos. Os refluxos
tendem a ser mais frequentes, quando se constata uma lentificação (um retardo)
no tempo de esvaziamento gástrico (digestão difícil), quando então são menores
os riscos de reações adversas decorrentes da medicação procinética, com os
derivados da domperidona (motilium, peridal) e da bromoprida (digesan). Quanto
à localização, os refluxos que atingem o 1/3 superior do esôfago (região próxima da
garganta), cursam com maiores probabilidades de invadir estruturas
circunvizinhas e, portanto, de estarem associados à sintomas extra esofágicos.
Essa maior sensibilidade e
especificidade, talvez, sejam devidas à qualificação das equipes técnicas de
determinados centros especializados e não propriamente à tecnologia.
8Videonasofaringolaringofibroscopia é um procedimento otorrinolaringológico
que avalia sinais de comprometimento da rinofaringe e da laringe, causados pelos
refluxos. Paralelamente, determina a existência de rinite alérgica e de alterações
estruturais, como as adenóides, relacionadas com processos infecciosos de repetição
das vias aéreas superiores (sinusites e otites recorrentes). Os achados
complementam os resultados do EED e da cintilografia.
8A pHmetria esofágica prolongada, por permitir uma monitorização durante
um período de aproximadamente 24 horas,
é o exame que retrata um cenário que mais se aproxima da realidade do paciente.
Analisa os refluxos de maneira mais detalhada, registrando o tempo de exposição
do esôfago à acidez gástrica (pH inferior a 4) assim como a intensidade,
duração, localização e freqüência dos refluxos, correlacionando-os com a
alimentação, posição do paciente (em pé, deitado) e com os sintomas
apresentados. Isto é muito importante especialmente nos casos que cursam com
sintomas pulmonares e/ou otorrinolaringológicos, dor torácica não cardíaca e
outras queixas vagas, entre as quais, eructações e soluços, sem uma causa
evidente.
Dessa maneira a pHmetria possibilita traçar um perfil dos casos com
maior potencial de complicações e firmar um outro conceito: os refluxos que
ocorrem dentro dos parâmetros (limites, níveis) aceitáveis são considerados
fisiológicos e os que estão acima, patológicos.
Não deixa de ser uma
análise de fundo aritmético e, neste contexto, não há como sonegar que os
refluxos mais importantes assumem riscos de complicações proporcionalmente mais
elevados. É inconteste que quanto maior o número de refluxos de longa duração
(tempo que a mucosa esofágica fica exposta à ação corrosiva da acidez gástrica),
maiores serão os risco de esofagite. Da mesma forma, quanto mais frequente
forem os refluxos, que atingirem o terço proximal do esôfago, maiores os riscos
de complicações extra esofágicas, com manifestações pulmonares e/ou
otorrinolaringológicas.
Contudo, esta
definição é polêmica, pois não podemos desconsiderar a suscetibilidade
individual em que o refluxo, por mais insignificante que seja, pode evoluir com
alguma complicação. Tratando-se de crianças de baixa idade, especialmente de
recém-nascidos (primeiros 28 dias de vida), um único episódio de vômito pode
causar aspiração pulmonar maciça e apnéia (parada da respiração) com morte
súbita. Este fato vem reforçar a opinião de que nenhum refluxo deve ser
negligenciado, particularmente nos primeiros três meses de vida, quando sempre
existirão em condições iminentes de emergência médica.
Tem-se avaliado a
possibilidade de reduzir a duração deste procedimento, visando baratear os
custos e principalmente amenizar o desconforto, entretanto, desde os anos 2000,
ainda não houve um consenso quanto ao tempo mínimo para uma avaliação fidedigna
dos refluxos. Questionam-se os registros descritos com duração de três horas,
demonstrando uma paridade de valores com os de 24 horas.
Antigamente havia
o inconveniente da internação. Com o avanço tecnológico, em 1980 foi possível a
miniaturização do aparelho e por volta de 1990, o exame já pôde ser realizado
em regime domiciliar, com equipamento tipo Holter, em crianças com idade
superior aos 6/7 anos . Além de diminuir o custo operacional, o exame permite
uma avaliação em ambiente que não foge muito à rotina dos pacientes, porém
perde em logística, fica-se sem o apoio técnico, o que pode comprometer o exame
(яΤв).
O exame Padrão Ouro (“Gold Standard”)
Considera-se refluxo quando
a pHmetria registrar um pH < 4 durante, pelo menos, 15 segundos. São
excluídos os refluxos pós-prandiais ou alimentares, ou seja, os que ocorrem nos
primeiros cinco minutos que sucedem as refeições.
Os parâmetros fornecidos
pela pHmetria para considerar um refluxo fisiológico são:
1.
Número total de refluxos - normal até 50.
2.
Numero de refluxos de duração prolongada (superior a cinco minutos) -
normal até três.
3.
Duração de refluxo mais longo - normal um episódio com duração até nove
minutos.
4.
Tempo de refluxo nas 24 horas expresso em % - normal < 4,2% do tempo
total do exame.
5.
Tempo de refluxo em posição ortostática (em pé) expresso em % - normal
< 6,3%.
6.
Tempo de refluxo em posição supina (deitada) expresso em % - normal <
1,2 %.
Em
termos práticos, o refluxo fisiológico é caracterizado por episódios curtos,
observados predominantemente no período pós-prandial e raramente à noite.
A pHmetria esofágica
prolongada é um exame padrão ouro, prata ou bronze?
De acordo com a pHmetria,
refluxo fisiológico é aquele que apresenta uma evolução com riscos de
complicações significativamente inferiores em comparação com o patológico,
contudo, não estão isentos de
complicações.
Na prática, não é raro
refluxos rotulados como fisiológicos, pela pHmetria, apresentarem uma evolução
complicada e outros patológicos, monitorados por longo tempo, com uma evolução
de manuseio mais favorável.
Estes fatos vão de encontro
com o que reza a definição do refluxo fisiológico ter uma evolução isenta de
complicações, ao contrário do patológico.
Partindo, ainda, do pressuposto que os exames, particularmente em se tratando
da pHmetria, são solicitados, somente, frente à uma forte suspeita clínica,
considerar os refluxos como fisiológicos vai na contramão do quadro clínico. Para
evitar essa polêmica, a tendência dos laudos técnicos é, apenas, discriminar os
refluxos e de omitir a terminologia do fisiológico e do patológico.
No estudo das manifestações extra digestivas, em que há indicação formal
da pHmetria, falta estabelecer critérios, menos subjetivos, para definir os
refluxos patológicos, ou seja, até que ponto
pode ser considerado tolerável (normal) que um determinado sintoma, como
o ‘chiado no peito” ou a tosse, seja
causado pelos refluxos.
Em dois aspectos os autores
partilham da mesma ideia: considerar a pHmetria como exame padrão ouro, embora
não deixe de estar sujeita à críticas e valer-se da prova terapêutica para
avaliar o papel do refluxo, nos casos que evoluem com sintomas otorrinolaringológicos
e/ou respiratórios.
“O veredicto final”
- Quanto ao tratamento da esofagite: a maioria dos pacientes
apresenta alívio dos sintomas em média de dez dias depois de instituído o
tratamento, com cicatrização das lesões da mucosa do esôfago transcorridos até
90 dias, quando deve ser realizada nova endoscopia.
Caso os sintomas persistam
ou se não havendo resolução do processo cicatricial em até 12 meses, a
esofagite é considerada refratária. Apesar de ser um prazo extremamente
prolongado, este conceito não merece maior polêmica, já que essa evolução
raramente ocorre, salvo quando os pacientes transgridem o tratamento.
Se de um lado a esofagite
refratária é rara, o mesmo não é observado com relação às recorrências. Existem
citações de até 80% de recidivas após seis meses da suspensão ou redução dos
medicamentos. A partir da quarta reincidência, cogita-se o tratamento cirúrgico.
- Quanto ao tratamento das manifestações extra digestivas: nos casos
de refluxos gastroesofágicos isolados, geralmente, os sintomas são controlados
em até dois meses e as perspectivas, com ressalves, são de que os pacientes
permaneçam senão assintomáticos, com sintomas leves por um período de
aproximadamente um ano.
Como na grande maioria dos
casos, principalmente nos primeiros dois anos de idade, os refluxos cursam
associados a outros processos, a exemplo da alergia às proteínas do leite de
vaca, as expectativas são de melhora significativa e não de cura.
Resumindo:
Sem
dúvidas, a abordagem diagnóstica dos refluxos pode ser resumida em dois
procedimentos de especificidade e sensibilidade inquestionáveis, ainda que
pesem alguns “poréns”, já enfatizados. A endoscopia para o diagnóstico das
complicações digestivas, mais especificamente para o diagnóstico e tratamento,
inclusive cirúrgico, da esofagite de refluxo e a pHmetria esofágica de 24 horas
para avaliar se as manifestações extra digestivas
estão ou não relacionados com o refluxo gastroesofágico.
A
endoscopia, assim como a nasofaringolaringofibroscopia, tem a finalidade de
detectar sinais sugestivos do comprometimento da ação corrosiva da acidez
gástrica decorrentes dos refluxos e não, propriamente, flagrar o escape dos
refluxos para estruturas adjacentes do esôfago, objetivo dos raios-x com
contraste (EED) e da cintilografia. Todos, envolvidos com a teoria que tem como
base o contato direto dos refluxos (micro aspirações), para atingir os órgãos
circunvizinhos e justificar os sintomas otorrinolaringológicos e/ou pulmonares
causados pelos refluxos. Esta teoria é mais aplicada em crianças jovens e nos
idosos, já que, na maioria das vezes, está condicionada a alguma deficiência (incoordenação),
ainda que fisiológica da idade, na dinâmica da deglutição.
A
outra teoria, aplicada quando não se associa as microaspirações dos refluxos
com algum sintoma atípico, como nos casos de dor precordial simulando infarto,
é a do estímulo de terminações vagais ou do mecanismo reflexo mediado pelo
vago.
O
nervo vago é responsável pela inervação dos órgãos do trato digestivo (faringe,
esôfago, estômago) e do aparelho cardiorrespiratório (coração / laringe, traquéia, pulmões), daí
sua antiga denominação de nervo pneumogástrico.
Nessa
teoria, supõe-se que o contato do ácido clorídrico do estômago com o esôfago,
promove indiretamente, por mecanismo reflexo (de tabela), na dependência da
suscetibilidade dos pacientes, sintomas relacionados com os órgãos que têm a
mesma inervação.
Nesses
casos, que cursam com sintomas inespecíficos, em que conjectura-se muito e
conclui-se pouco (sem uma luz diagnóstica), torna-se imprescindível a pHmetria.
O
ideal seria que a pHmetria fosse conjugada à eletromanometria, que é o procedimento que avalia a tonicidade dos
esfíncteres esofágicos superior e inferior, já que a constatação de hipotonia
dá mais sustentação à indicação cirúrgica dos refluxos.
Contudo, os centros especializados, além de
escassos, só disponibilizam este exame a partir dos 12 anos e mesmo assim...
