O pai do "Bebê Chiador"

Caro Bonomo, 

Entrei no Blog do “Bebê Chiador” e tive o deleite de seus comentários. Sempre soube da sua paixão pelo tema. Se antes você era tido como um estudioso do assunto, hoje pela sua iniciativa e maneira de abordagem, permito-me considerá-lo o pai do “bebê chiador”. 

Com um abraço, 

Braz Roberto Bussadori.

CRM 25916 

Paciente : Anna Paula Brandão Alves

Histórico de Anna Paula Brandão Alves

Data de nasc.: 19/07/1996

A Anna Paula, por volta de um ano e dois meses, começou a apresentar crises de broncoespasmo, que frequentemente nos obrigava a recorrer à pronto- socorros, muitas vezes necessitando de internações, inclusive em UTIs.

Solicitados vários exames, pelo Dr. Rubens Tadeu Bonomo, que revelaram a presença de refluxo gastroesofágico, alergia e comprometimento imunológico.

Nessa ocasião, Anna Paula foi considerada “bebê chiador” e iniciado um tratamento preventivo com vacinas e outros remédios para serem administrados quando em crise.

Apesar da melhora, as crises ainda persistiam, o que fez com que outros exames fossem solicitados, entre os quais foi diagnosticado Bronquiolite Celular Crônica, quando em virtude da maior complexidade do quadro e induzida por conselhos de terceiros, confesso ter consultado outros profissionais. Todos se esquivaram do caso, alguns tecendo comentários elogiosos à conduta do Dr. Rubens e outros com ceticismo, porém, sem argumentos convincentes.

Dessa maneira, deixei a responsabilidade do acompanhamento da doença da minha filha aos cuidados do Dr. Rubens e da sua equipe.

Foram várias internações em que pudemos contar com a dedicação e a capacidade profissional inconteste dos médicos do Hospital Professor Edmundo Vasconcelos, que sob a coordenação do nosso médico, transmitiam segurança e muito nos tranquilizavam.

Com o passar do tempo e o tratamento com as vacinas, as crises foram se espaçando e hoje, após dois anos da alta, a Anna Paula desfruta de uma vida absolutamente normal.

Sou eternamente grata à atenção dada ao acompanhamento do caso da minha filha e ao resultado positivo que obtivemos. 

- Jaci Brandão

Paciente: Cristiano Pereira Silva

Análise de tratamento

Durante cinco anos passamos por vários especialistas com o Cristiano sem saber o que realmente acontecia com ele, sem saber por que toda semana estávamos no pronto socorro com ele sempre pelo mesmo motivo, febre alta e otite bilateral. Tomava vários tipos de antibióticos e nada de resultado.

Após varias otites e já com dois anos e sete meses foi solicitado pelo pediatra aprocura de um otorrino que o encaminhou para cirurgia devido ao acumulo de secreção nos ouvidos. Foram feitas as cirurgias de extração da adenóide, drenagem da secreção dos ouvidos e o implante dos tubos para ventilação. Mesmo após o procedimento ainda tivemos repetições das infecções ate que uma tia sugeriu que procurássemos um especialista onde encontramos o Dr. Rubens que explicou que o Cris além da rinite crônica e sinusite ainda tinha um problema maior que era a baixa imunidade e por esse motivo não poderia ser tratado como uma criança qualquer, que não adiantava atacar somente as crises alérgicas, mas também cuidar para que seu organismo ficasse mais resistente para combater as infecções.

Assim começamos o tratamento com o uso das vacinas aos cinco anos e seis meses quando também descobrimos que ele era alérgico a picada de inseto e assim, fomos orientados como deveríamos agir dali em diante e que seria um tratamento longo com melhoras e recaídas, mas com resultados positivos desde que fizéssemos exatamente o que foi proposto.

À principio sem mais alternativas apostei todas as fichas, mesmo sendo um tratamento caro estava decidida a fazer. O pai um pouco contrariado pelo valor e também por não acreditar mais em nada acabou cedendo a favor do tratamento, mas logo começamos ver o resultado.

O Cris começou a ficar mais resistente e por muitas vezes nos enganamos quando achávamos que teria finalmente alta tinha aquela senhora recaída, perdemos as contas de quantas vezes, mas valeu a pena.

Hoje com onze anos e três meses, o Cris está bem há bastante tempo, sem nenhuma crise e finalmente de alta. 

Janaina Pereira Silva

Bebê Chiador : uma abordagem ampla,complexa e polêmica.

Bom Dia,

Nos casos  de “Bebê Chiador” (Síndrome do Lactente com Sibilância), o Sr. defende, invariavelmente, uma abordagem ampla e complexa, envolvendo  o Refluxo Gatroesofágico, as Alergias às proteínas do leite de vaca e aos agentes inalatórios, apesar de  só serem passíveis de rastreamento a partir dos 2 anos, e considera ainda a imaturidade imunológica dessa idade. Complementando a pergunta quanto à restrição dos produtos lácteos, também gostaríamos de questionar a real necessidade (prioridade) dos exames referentes ao Refluxo e principalmente, para a  deficiência imunológica, haja vista que não há tratamento .


Dra. Silvia Silva Rezende CRM 129.112
Dra. Lorena Ganem El Awar  CRM 142.841

Dras, essas ponderações são pertinentes e um dos motivos que geram a polêmica na abordagem do “Bebê Chiador”. Tentarei fugir da prolixidade, um dos princípios dos blogs, porém, é um tema extremamente difícil de se esgotar em poucas linhas. 

Os quadros de “Bebê Chiador”, de modo geral, estão sob a influência dos refluxos gastroesofágicos, das proteínas do leite de vaca e da baixa imunidade da idade, entre outros fatores, menos relevantes, que se interagem. A abordagem diagnóstica e terapêutica segue moldes, praticamente, protocolares. Os exames laboratoriais e os procedimentos, assim como os tratamentos, são similares. A diferença fica a critério médico, em determinar a posologia e o tempo de administração dos remédios a serem empregados. 

As crianças exibem sintomas da alergia respiratória desde tenra idade, antes de completarem dois anos. Casos do Bebê Chiador (apesar das controvérsias) e de outras crianças que apresentam coriza – estão sempre com o nariz escorrendo – com tosse, acessos de espirro e frequentemente levam as mãos ao nariz ou coçam os olhos. Sintomas que caracterizam clinicamente a Rinite, a qual, muitas vezes, vem associada à Rinossinusite. Entretanto, como, teoricamente, os agentes responsáveis por estes quadros só podem ser rastreados a partir dos dois anos, os diagnósticos, assim como os tratamentos da Rinite Alérgica e de Asma ficam comprometidos. Só podem ser aplicados, de forma mais focada, a partir dessa idade. 

Algumas considerações a respeito dos laticínios estão contidas na resposta da  pergunta

“ Por que solicitar exames de alergia” .

Quanto à imunidade, é um problema cronológico que atinge tanto as crianças, principalmente as com menos de dois anos, assim como os adultos com idade superior aos 60 anos, motivo deste público ser o alvo das campanhas de vacinações, como medida preventiva. O sistema imunológico das crianças pode ser interpretado como preguiçoso, está numa fase que, ainda, necessita de ser despertado, enquanto o dos adultos está num estágio de aposentadoria. E à medida que a idade avança as perspectivas são contrárias.

Além do fator da idade, existem doenças imunossupressoras transitórias, próprias da infância, a exemplo da Varicela (Catapóra) e outras definitivas, como a Diabetes, que necessitam de monitoramento contínuo e algumas, com prognósticos reservados, como a Leucemia e o Câncer, que exigem cuidados redobrados.

 É importante estabelecer um perfil com todos os elementos, inclusive a existência de problemas anatômicos (“defeitos de fabricação”), que possam intervir na evolução do processo, comprometendo o êxito do tratamento clínico, ainda que indiretamente, e mesmo que não sejam passíveis de correção. Daí, a importância de avaliar a imunidade, não propriamente com a finalidade terapêutica, objetivando repor deficiências, pois não há remédios que contenham imunoglobulinas em sua composição. A fonte de IgA (imunoglobulina do tipo A) é natural, provém do leite materno, particularmente do colostro. Tampouco existem remédios que estimulem a produção de anticorpos pelo sistema reticulo-endotelial (baço, timo, linfonodo e “medula óssea”).    

No que concerne aos exames destinados ao estudo dos refluxos, como existem detalhes, a resposta será encontrada no ítem “ Refluxo Gastroesofágico – de coadjuvante à protagonista, como o grande vilão”.

 

Como evitar a alergia medicamentosa

Boa tarde, tenho uma dúvida:

Como evitar que a criança apresente reação alérgica medicamentosa?

Maria Claudia Pozzebon Tacco
CRM 135472

Nos primeiros dois anos, aliás, a partir da idade que se inicia o desmame e a criança começa a frequentar berçários, entram em cena as infecções e os receituários com antibióticos, antiinflamatórios, antitérmicos e outros remédios contendo corantes e aromatizantes, os quais,independentemente do seu princípio ativo, podem causar alergia medicamentosa, que, ao contrário da alergia alimentar, tende a acompanhar o paciente por toda vida. 

Para diminuir os riscos, é prudente - sempre que houver histórico familiar – que o medicamento relacionado seja substituído, pois a reação medicamentosa pode ir desde uma simples lesão urticariforme até alguma variante do Eritema Multiforme, cujo protótipo mais temível é a doença de Stevens Jhonson, em que o paciente assume o aspecto de grande queimado. Tratando-se da alergia à penicilina, são consideráveis os riscos de choque anafilático.

Por que solicitar exames de alergia?

Bom dia,

Com relação a alergia às proteínas do leite de vaca, a comprovação laboratorial não é de 100%, aproximadamente 85% dos casos são detectáveis e 15% não são detectáveis, o Sr. enfatiza, em dois artigos, que os resultados devem ser interpretados como falso-negativos, ou seja, como alergia não detectada, impondo-se a restrição aos laticínios (prova terapêutica).

Por que , então , solicitar os exames (RAST)?


Karyene Gil Fernandes CRM 135464

Natália Gabriela Lopes dos Santos  CRM 145352  

Doutorinhas !! 

A interpretação destes 15% é polêmica, pois pode representar tanto um resultado falso-negativo, como significar que o paciente não seja alérgico. No entanto, é óbvio que os exames são solicitados frente a uma suspeita clínica, que faz a diferença em valorizar estes resultados não como excludentes da alergia (como se o paciente não fosse alérgico), mas, com poucas exceções, como falso-negativos (como alergia não detectada). Portanto, tratando-se do “Bebê Chiador”, não cabem contestações sustentáveis quanto à restrição aos laticínios, independentemente dos resultados dos exames (яΤв). 

Nesta idade, essa medida é mais fácil de levar a termo, com o devido rigor, sem mascarar sua valia como prova terapêutica, cujos resultados podem ser evidenciados transcorridos quatro semanas. Aliás, são sempre satisfatórios, pois mesmo pressupondo que a criança, realmente, não seja alérgica, o leite de vaca agrava sobremaneira os refluxos. 

Os quadros de “Bebê Chiador”, de modo geral, estão sob a influência dos refluxos gastroesofágicos, das proteínas do leite de vaca e da baixa imunidade da idade, entre outros fatores, menos relevantes, que se interagem. A abordagem diagnóstica e terapêutica segue moldes, praticamente, protocolares. Os exames laboratoriais e os procedimentos, assim como os tratamentos, são os mesmos. A diferença fica a critério médico, em determinar a posologia e o tempo de administração dos remédios a serem empregados. 

 Contudo, no que concerne a alergia ao leite de vaca, é importante rastrear a(s) proteína(s) responsável(eis) pelo quadro clínico, a fim de estabelecer uma previsão prognóstica quanto à gravidade dos sintomas, recorrências e reversibilidade do processo. 

Salvo os casos graves de alergia alimentar, os quais podem culminar em choque anafilático, o leite de vaca, graças às suas frações protéicas, é o único alimento capaz de precipitar sintomas respiratórios com acessos de tosse e/ou crises de “chiado no peito” e/ou falta de ar. Estes quadros clínicos são indistinguíveis aos dos causados pelas infecções (Bronquiolites) e dos refluxos.

Das 25 proteínas lácteas reconhecidas, apenas três são passíveis de identificação. Apesar da alergia mista, abrangendo mais de uma proteína no processo alérgico, não ser incomum, é descrito- nos casos isolados- que os sintomas mais graves estão associados à alergia da beta-globulina.  

Os casos que cursam com sintomas leves e recidivas frequentes, inclusive que costumam reverter mais rapidamente- após um determinado tempo de restrição aos produtos lácteos- são atribuídos à alergia da alfa-lactoalbumina. 

A alergia alimentar, na grande maioria das vezes, surge na infância e é reversível após um período de abstinência variável de meses até alguns anos, ao contrário do que ocorre, quando se manifesta nos adultos. Nos casos de alergia às proteínas do leite de vaca, por exemplo, 50% das crianças passam a tolerar o alimento - deixam de apresentar sintomas - após um ano de abstenção, 70% tornam-se assintomáticas após dois anos e 90% em até três anos. Existem indicativos de que essa evolução está condicionada a não haver transgressões no cumprimento rigoroso da dieta isenta de produtos lácteos.

 Há citações em que se impôs restrição aos laticínios por 10 anos. Na maioria destes casos, a proteína envolvida era a caseína (яΤв). 

Recomenda-se um tempo de restrição de, no mínimo, quatro meses. Caso essa conduta tenha sido adotada nos primeiros meses de vida, deve-se aguardar que a criança complete, pelo menos, o seu primeiro aniversário, para que o leite de vaca seja reintroduzido na dieta- para o teste de provocação. Aliás, os leites de origem animal, tanto o de vaca como o da cabra ou da búfala, não são bem-vindos no primeiro ano de vida. 

Nas manifestações graves, recomendam-se cinco anos, se é que alguém vai ter coragem de reintroduzir o alimento, ainda que em ambiente hospitalar. 

Quanto à interpretação dos resultados falso-negativos, pertinentes ao rastreamento dos agentes inalatórios responsáveis pelos quadros de Asma e de Rinite alérgica, não há muito a polemizar se os sintomas estiverem relacionados com mudanças climáticas, sazonalidade ou contato com poeira, ácaros, fungos, animais domésticos ou com odores irritantes de qualquer natureza e se houver histórico familiar, envolvendo parentes próximos, com algum tipo de alergia, não necessariamente com a mesma doença e, muito menos, quando ocorre melhora após medicação para alergia (anti-histamínica).  

Voltando a alergia alimentar, os resultados positivos, por sua vez, também geram dúvidas, quando apontam um determinado alimento como alérgico, o qual já foi consumido várias vezes, sem ter causado qualquer sintoma. Rotular como falso-positivo ou, seria mais prudente, considerar como um alerta para eventuais reações, inclusive, sem meios de prever a gravidade do quadro, caso o alimento suspeito continue fazendo parte do cardápio? Merecem a mesma ponderação os casos de alergia familiar grave, quanto à insegurança de introduzir ou não o alimento incriminado no cardápio do bebê, particularmente no primeiro ano de vida.

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Paciente: Victor Camargo Zamur

Ola caros leitores,

Venho por meio desta relatar hj, que meu fiho Victor esta totalmente livre das crises de brinquite, renite, entre outras "ites" ...rs.

Pois gracas ao tratamento de vacinas inalantes receitado pelo Dr. Rubens Tadeu Bonomo.Nossa  historia teve inicio logo nos primeiros anos de vida de meu filho que atualmente tem 12anos e eh super fan do Dr Rubens e sua equipe , alem do tratamento tb fiz praticamente todas as vacinas da infancia em sua clinica de vacinacao...portanto indico de olhos fechados o doutor, equipe e a clinica a todos que estao em busca destes profissionais para zelar por seus filhos.

Att,

Bibiani

Pacientes: irmãos Nakamura

Meu 1º filho, Flávio começou a ir para a escola com dois anos e aí começaram suas gripes e resfriados... o problema era que de um simples resfriado surgiam várias complicações como sinusite, amidalite e até mesmo pneumonia! Eu já conhecia todos os hospitais da região, todos os pronto-socorros. A certa altura a pediatra que o acompanhava disse que ele necessitava de tratamento especializado o que exigia conhecimentos que ela não possuía, e pediu que eu procurasse um pneumologista... como foi desgastante esta procura... impressionante o que alguns profissionais diziam... o que mais me marcou foi o que me disse sem sequer tocar no meu menino, sem pedir um exame: ” seu filho é asmático, conforme-se! Vou prescrever a bombinha e sempre que ele entrar em crise use-a!”... Num dado momento ele ficou tão mal que foi parar no pronto-socorro e ficou internado no hospital por 5 (cinco) dias. Lembro-me da médica plantonista dizendo: “Você não pode levar seu filho, ele ficará internado!” Fui ao banheiro e chorei muito, pois me sentia culpada, não conseguia ajudá-lo! Até que meio por acaso estava conversando com uma tia que a há um tempo não encontrava e ela me contou que meu priminho passara pelo mesmo problema e que havia se tratado com Dr. Rubens, na clínica PROVACIN. Não tive dúvida marquei uma consulta e lá fomos nós.  Para minha felicidade estava pela primeira vez, em meses, conversando com um profissional que realmente se importava com o bem estar de meu filho! Com muita paciência me fez várias perguntas, e examinou-o da cabeça aos pés! Pediu uma bateria de exames e pediu que tão logo ficassem prontos retornasse. Foi o que fiz. Então ele me explicou detalhadamente cada sintoma do Flávio e indicou o tratamento com as vacinas via oral, diariamente, sendo que no começo também tivemos que fazer uso de medicamentos anti-alérgicos... “longo será o caminho”, disse-me o Dr. Rubens. E foi.  Estava no consultório dele praticamente todo mês! E com que paciência suas auxiliares nos tratavam! Mas pouco a pouco o Flávio foi vencendo, na verdade nós todos fomos vencendo! Então veio meu 2º menino, Danilo! A esta altura estava muito mais calma, pois as crises de bronquite do Flávio já estavam sob controle. Danilo começou a tomar mamadeira aos seis meses pois minha licença maternidade se findava... então, estranhamente ele passou a ter leve diarréia e tossir muito. Logo Dr. Rubens pediu exames e descobrimos que ele tinha alergia ao leite de vaca. Falei para o Doutor:” Não dou sorte mesmo!” e ele: “ Queria o que? São farinha do mesmo saco!” Rimos muito. Iniciamos também com o Danilo o tratamento com as vacinas via oral.

Hoje, Danilo tem sete anos, é um menino saudável, sem restrição alimentar alguma e o Flávio, além de não ser asmático é mais saudável que muitos de seus amigos. Para se ter uma idéia, há cerca dois anos tiveram contato direto com crianças com gripe suína e não pegaram a doença! Percebi também que ao contraírem uma virose, não ficam como outras crianças, pois enquanto os amigos vão parar no pronto-socorro eles mal apresentam um quadro de diarréia leve, e logo estão ótimos! Flávio hoje tem 10 anos, ou seja, faz mais de sete anos que fazemos o tratamento, e tenho a alegria de dizer que ele é saudável, não faz uso continuo de medicamentos anti-alérgicos ou corticóides, somente das vacinas. 

O único senão deste tratamento é o valor das vacinas! São caras, mas para mim ver meus meninos com saúde não tem preço! Pago as vacinas com sacrifício, mas faço questão de manter o tratamento, se a condição financeira aperta, nós fazemos acertos em nosso orçamento, mas a vacina nunca pode faltar!

Quero deixar aqui o meu muito obrigado! Em primeiro lugar ao Dr. Rubens, por ter dedicado toda sua vida aos pequenos! Como faz falta um bom médico, como é bom sentir-se amparada por bons profissionais! Obrigada à toda sua equipe, suas assistentes e enfermeiras, que até hoje nos recebem com um sorriso no rosto! 

 Um grande abraços a todos 

Sueli Nakamura 

São Paulo/SP em 12/11/20111

Alergia : vacinas, remédios e exames

Bom Dia,


Na sua aula não ficou muito claro se as crianças alérgicas ao ovo de galinha, podem afinal receber vacinas cultivadas em embrião, sem correr risco. Gostaríamos, também, de  saber como evitar a reação alérgica medicamentosa e como  interpretar os resultados falso-negativos e falso-positivos dos exames destinados ao rastreamento das alergias.
                                                                                                                               
           
                                                                                                                                                                                        Obrigada,

                                                                                                                                                                                         Karyene Gil Fernandes    CRM 135464
                                                                                                                                                                                         Natália Gabriela Lopes dos Santos  CRM 145352  

No que concerne às vacinas cultivadas em embrião de galinha, há dúvidas quanto aos riscos de causarem reações em crianças alérgicas ao ovo ou, simplesmente, quando houver histórico familiar. 

A alergia alimentar é um processo qualitativo, ou seja, independe da quantidade ingerida, ao contrário do que se postula com relação a essas vacinas, mais especificamente com as vacinas contra a Gripe e a do Sarampo, que contém quantidades ínfimas (traços) de proteínas em suas composições, ao contrário da vacina contra a Febre Amarela, que está formalmente proscrita.  Portanto, as vacinas tríplice viral - contra o Sarampo, Caxumba e Rubéola – e a tetra viral, que inclui a Varicela (Catapóra) em sua composição, teoricamente, não oferecem grandes riscos.

Contudo, nada pode assegurar que a criança esteja totalmente isenta de riscos. 

Enfim, é necessário considerar a situação epidemiológica e pesar prós e contras – riscos e benefícios. Cada caso é um caso e como canja e prudência não fazem mal a ninguém, é prudente que a vacina seja aplicada em clínicas capacitadas para atendimento de intercorrências emergenciais.  

Não muito antigamente, havia disponibilidade de vacinas monovalentes contra o Sarampo, contra Caxumba e contra a Rubéola. Anos 2010, a única vacina monovalente comercializada é a da Varicela, porém, existe um marketing agressivo, no sentido de induzir os médicos a dar prioridade à aplicação da vacina tetravalente viral.

Alergia aos medicamentos 

Nos primeiros dois anos, aliás, a partir da idade que se inicia o desmame e a criança começa a frequentar berçários, entram em cena as infecções e os receituários com antibióticos, anti-inflamatórios, antitérmicos e outros remédios contendo corantes e aromatizantes, os quais, independentemente do seu princípio ativo, podem causar alergia medicamentosa, que, ao contrário da alergia alimentar, tende a acompanhar o paciente por toda vida. 

Para diminuir os riscos, sempre que houver antecedentes familiares, é aconselhável que os medicamentos relacionados sejam substituídos, pois a reação medicamentosa pode ir desde uma simples lesão urticariforme até alguma variante do Eritema Multiforme, cujo protótipo mais temível é a doença de Stevens Jhonson, em que o paciente assume o aspecto de grande queimado. Tratando-se de alergia à penicilina, os riscos de choque anafilático são consideráveis.

Exames da Alergia

Quanto aos exames destinados ao rastreamento das alergias alimentares e respiratórias, mais especificamente da Asma e da Rinite, temos o Rast e o Prick test – teste de leitura rápida após escarificação da pele. Ambos com especificidade e sensibilidade similares, embora o Prick test albergue certa subjetividade, já que depende da análise de quem o executa. Em crianças acima dos dois anos, especula-se uma positividade em torno de 85%, ou seja, 15 de cada 100 crianças alérgicas ficam sem a identificação do agente responsável pelo quadro clínico. 

 A interpretação desses 15% é polêmica, pois pode representar um resultado falso-negativo, como significar que o paciente não seja alérgico. No entanto, é óbvio que os exames são solicitados frente a uma suspeita clínica, que faz a diferença em valorizar estes resultados não como excludentes de alergia (como se o paciente não fosse alérgico), mas, com poucas exceções, como falso-negativos (como alergia não detectada). (яΤв).   

Nestes casos, não há muito a polemizar se os sintomas estiverem relacionados com mudanças climáticas, sazonalidade ou contato com poeira, ácaros, fungos, animais domésticos ou odores irritantes de qualquer natureza e se houver antecedentes familiares, envolvendo parentes próximos, com algum tipo de alergia e, muito menos, quando ocorre melhora após medicação antialérgica.    

Os resultados positivos, por sua vez, também geram dúvidas, principalmente em se tratando de alergia alimentar, quando apontam um determinado alimento como alérgico, que já foi consumido, por várias vezes, sem ter causado qualquer sintoma.

Rotular como falso-positivo ou, seria mais prudente, considerar como um alerta para eventuais reações, inclusive sem meios de prever a gravidade do quadro, caso o alimento suspeito continue fazendo parte do cardápio?

Merecem a mesma atenção, os casos de alergia familiar grave, quanto à possibilidade de reações ao se introduzir o alimento incriminado no cardápio da criança, particularmente no primeiro ano de vida.

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Porque existem crianças asmáticas sem histórico familiar da doença?

BOM DIA, 

GOSTARIA DE SABER POR QUE EXISTEM CRIANÇAS ASMÁTICAS SEM HISTÓRICO FAMILIAR DA DOENÇA?

                                                                  OBRIGADA , Tatiana Ghiraldelli Rocha 
                                                                                  CRM 145741

Além dos fatores ambientais, a alergia representa uma resposta do organismo cuja essência é genética (hereditária). Felizmente, a transmissão não é dominante, de modo que nem todos da família terão problemas alérgicos manifestos. A casuística demonstra a influência da hereditariedade no cenário das alergias – se houver antecedentes de um dos lados familiares (materno ou paterno), as chances de um dos filhos apresentar reação alérgica são de 35% a 50% e se o problema for de ambos os lados, os riscos atingem 50% até 75%. No entanto, causa estranheza o fato de aproximadamente 15% das pessoas serem alérgicas sem qualquer histórico familiar. A polêmica é que algum parente próximo pode ser portador do gene, sem que a alergia tenha se manifestado. Está quiescente e um dia, ainda, poderá emergir ou a reação foi bem leve, que passou despercebida ou não se deu a devida importância, a ponto de se instalar uma investigação laboratorial.

Apesar de a alergia ser considerada uma doença que, na maioria dos casos, manifesta-se na infância, por vezes surge na idade adulta, de modo que não há como generalizar e prever a idade que se fará evidenciar, tampouco o tipo de reação e a gravidade dos sintomas.

Ao contrário do que se imagina, o que se herda não é a doença alérgica, mas sim a tendência à alergia. O fato de ter alguém na família com Rinite Alérgica ou com Asma, não implica, necessariamente, que a pessoa vá sofrer da mesma doença.

Feedback : Tratamento paciente Julia Yumi Kimura

Julia, nasceu em julho/2010 e até os 6 meses alimentou-se exclusivamente de leite materno.

Aos 7 meses, sua mãe precisou voltar ao trabalho e deixamos ela no berçário.

Logo de início começaram as primeiras crises, viroses e infecções não muito graves até então.

Fazíamos o acompanhamento em uma clínica de Puericultura e sempre que levávamos a Julia com algum sintoma como catarro, tosse entre outros o pediatra não dava medicamentos para combater os sintomas. Apenas dizia que tudo era normal por conta do contato com outras crianças na escolinha. 

Em março/2011 a Julia teve uma série de visitas a Prontos-socorros e em uma delas ela foi internada com um quadro de broncopneumonia.

A partir daí ficamos perdidos e com medo desse quadro se tornar repetitivo e a pedido do médico do Hospital em que a Julia foi internada, procuramos um pneumologista. Como não tínhamos nenhuma referência procuramos um particular.. Fomos numa clínica em que a médica tb não deu grande valor ao quadro da Julia e apenas receitou um medicamento para no nariz chamado Rilan. 

Em paralelo a consulta particular, ficamos sabendo que o Dr. Bonomo atendia pelo convênio no Hosp. Edmundo Vasconcelos e por indicação marcamos uma consulta.  

Na primeira consulta, depois que contamos o que a Julia passava, ele despejou uma série de informações que a princípio nos deixaram ainda mais confusos. Nos sentimos muito incomodados com o quadro que ele relatou.. Entre outras coisas, pediu exames diversos e afirmou que a Julia tinha refluxo e também que ela precisaria tomar uma vacina diariamente. 

Saímos do hospital decididos a não fazer o acompanhamento e ao relatar os procedimentos aos outros médicos que já estavam acompanhando a Julia os mesmo também julgaram que não seria necessário as condutas sugeridas pelo Dr. Bonomo. 

O fato é que a Julia não melhorava e em 2 semanas decidimos fazer todos os exames que o Dr. Bonomo sugeriu, entre eles a Cintilografia para pesquisa de refluxo e para nossa surpresa o resultado foi positivo. 

Diante disso, iniciamos o tratamento a longo prazo que consiste basicamente em: 

Substituir leite normal por leite de soja

Tomar singulair baby todos os dias

Tomar vacina bacterianos todos os dias 2 vezes. 

Desde março/abril estamos seguindo a risca esse tratamento.

A Julia teve infecções nesse período e por 3 vezes precisou ser medicada com antibióticos.

Também teve novamente um quadro de broncopneumonia (dessa vez mais leve) que foi controlado com medicações. 

O fato positivo é que não foi necessário mais interna-la, ou seja, nada de mais grave ocorreu. 

O tratamento é caro para nossos padrões mas parece estar surtindo efeito, diante disso continuamos até segunda ordem. Para diminuir os custos, procuramos pegar o leite pelo programa Dose Certa, o que ajuda na parte dos custos. 

O fato do tratamento ser caro e a estabilização do quadro de minha filha me faz pensar em fazer um teste e parar com o tratamento por um período controlado, mas o Dr. Bonomo desencorajou-nos a fazer isso antes de 2 anos completos. (Hoje ela está com 1 ano e 4 meses). 

Em resumo, procuramos seguir o tratamento a risca para diminuir as chances de um quadro mais sério na Julia.

 

Paulo Kimura   Security Office   Tel. 5511 2847-8887   paulo.kimura@br.experian.com   serasaexperian.com.br

Pergunte que o Blog responde

Boa noite,

Gostaria de saber por que o senhor considera o Bebê chiador  como um candidato em potencial para ter asma?

Natalia Gabriela Lopes dos Santos (CRM 145352)

Bom dia, gostaria de saber: A Asma tem ou não cura? Uma vez chiador, chiador  para sempre?

Obrigada,

Hadieh Bacha (CRM 140305)

Dras. Natalia e Hadieh, suas perguntas merecem respostas que se complementam e não deixam de guardar polêmica. Aliás, como todo assunto com enfoque multiprofissional.

Dra. Natalia,

“BEBÊ CHIADOR” é um termo eufêmico, que soa agradável. É simpático, porém, reflete os casos atípicos de Bronquiolite, portanto, os casos de manuseio mais difícil. A abordagem diagnóstica e terapêutica é complexa pela pluralidade de fatores envolvidos, e o prognóstico é mais reservado. As recorrências são dadas, praticamente, como certas, a ponto de se considerar o “BEBÊ CHIADOR” – especialmente os que tiveram alergia declarada às proteínas do leite de vaca ou que se submeteram à restrição dos laticínios, computando-se os casos falso-negativos – como os ASMÁTICOS de amanhã. 

Embora nem todo asmático tenha sido ”bebê chiador”, admite-se que a grande maioria dos “bebês CHIADORES” serão os asmáticos do futuro. 

Dra. Hadieh,

O que reza a cartilha dos alergistas, é que a alergia não tem cura, mas controle. Partindo da premissa que a causa da Asma seja a alergia aos inalantes (poeira, ácaros, fungos), não há muito a questionar quanto ao conceito da doença não ter cura. Contudo, esse radicalismo contrasta com o relato de muitos pacientes, que alegam terem sofrido de Asma quando criança. Pois é! Para os mais conservadores – para os que prezam os tabus literários – a doença está quiescente e um dia poderá voltar a se manifestar 

Merece reflexão se todos os pacientes tinham, realmente, Asma ou se os sintomas não eram decorrentes de outras causas de prognóstico mais favorável, embora a tendência seja bem a contrária.

 O diagnóstico da Asma estigmatiza os pacientes. O desconforto é tamanho, que até alguns profissionais da saúde se esquivam do diagnóstico. Optam por termos eufêmicos como Bronquite, Broncoespasmo, que sem dúvidas causam menos impacto e não tem repercussão no tratamento de resgate frente às exacerbações dos sintomas. Não mudam o tratamento, porém, distorcem a casuística. 

Estima-se que uma em cada dez crianças tenha a doença. Esta estatística encontra-se subestimada, em virtude da impossibilidade de se rastrear a alergia aos agentes inaláveis antes dos dois anos. A partir dessa idade, devido aos cerca de 15% de resultados falso-negativos, que se somam ao número de diagnóstico distorcidos.

Bronquiolite, Bronquite, Asma e Broncoespasmo

OLÁ, GOSTARIA DE TIRAR UMA DÚVIDA:

QUAL A DIFERENÇA ENTRE BRONQUIOLITE, BRONQUITE, ASMA E BRONCOESPASMO?

MAÍRA KAIZER  (CRM 140 468), OBRIGADA!

Dra. Maíra, 

Existem sintomas comuns a várias doenças – doenças que cursam com os mesmos sintomas.

São doenças com abordagem diagnóstica e terapêutica complexa e polêmica, uma vez que, devido à pluralidade de causas, é necessário conhecimento multidisciplinar e a avaliação de uma equipe multiprofissional, por vezes, com pareceres diferentes. 

Talvez o paradigma dessas doenças seja a Asma, doença respiratória crônica que resulta da interação genética e ambiental, cujos sintomas são o característico “chiado no peito” (broncoespasmo, sibilância ou hiperreatividade brônquica), tosse predominantemente noturna e a falta de ar (dispnéia) que originou o nome. A palavra Asthma que vem do grego, significa lutar pelo fôlego. 

Na realidade, exceto por algumas particularidades que não chegam a comprometer, este quadro clínico pode representar tanto a Bronquiolíte como a Bronquite e a Asma.

Quanto ao broncoespasmo, sua referência como diagnóstico não é apropriada, tanto que não consta na listagem do CID (Código Internacional das Doenças). O nome está relacionado com alterações estruturais que ocorrem nestes processos, juntamente com a inflamação (edema) e hipersecreção dos brônquios, portanto, com a fisiopatologia da doença. Estes fatores, caracterizam a hiperreatividade brônquica que é o termo mais correto.

Com relação a sua pergunta: 

Em termos didáticos, para melhor compreensão, a primeira crise de “chiado no peito”, nos primeiros dois anos de vida (bebês ou lactentes), recebe a denominação de Bronquiolite Aguda e os episódios que se sucedem são diagnosticados como Bronquiolite de repetição. A causa é infecciosa. De acordo com casuística norte-americana (University of Arizona – Tucson), estima-se que a Bronquiolite Aguda incida em 35% dos lactentes e cerca de 60% sofrerão uma segunda crise (Bronquiolite de repetição).  

Quando ocorrem três episódios em dois meses ou quando os sintomas (tosse / “chiado no peito”) persistem por trinta dias ou mais, o diagnóstico passa a ser o da Síndrome do Lactente com Sibilância ou simplesmente Bebê Chiador, termo que, apesar de soar simpático, reflete as evoluções atípicas de Bronquiolite. 

Em se tratando do Bebê Chiador, questiona-se atribuir a causa das crises exclusivamente às infecções. 

Nesses casos, é necessário investigar a existência de outros fatores que possam estar interagindo com os processos infecciosos junto às crises de tosse / “chiado no peito”, a exemplo do refluxo gastroesofágico e da alergia às proteínas do leite de vaca. A abordagem diagnóstica e terapêutica é complexa e o prognóstico mais reservado. 

A partir dos dois anos, quando o “chiado no peito” for causado pelas infecções, ao invés de Bronquiolite, o diagnóstico passa ser o de Bronquite. É uma nomenclatura que visa correlacionar o sintoma com a anatomia (é um enfoque estrutural) – Bronquiolite corresponde à inflamação dos brônquios mais finos da árvore respiratória e Bronquite é a inflamação dos brônquios de maior calibre. O fator importante, que marca essa idade, é a possibilidade de se rastrear a alergia aos inalantes (poeira, ácaros...) e fixar um quadro mais completo com todas as possíveis causas e instituir um tratamento mais direcionado com maior possibilidade de sucesso. A positividade dos exames é de 85%. Nesses casos, o diagnóstico passa a ser o de Asma, reservando-se o termo de Broncoespasmo ou de Hiperreatividade Brônquica para os casos indefinidos, ou seja, quando não se consegue determinar uma causa ou quando o problema é multifatorial. O objetivo é caracterizar o “chiado no peito” sob o ponto de vista fisiopatológico. Na realidade, é um termo que não compromete, o nome broncoespasmo causa menos impacto quando comparado ao de Asma ou Bronquite.

Paciente Pedro Sena de Andrade Martins

Boa noite Dr. Rubens, 

Segue abaixo o histórico do Pedro.

Paciente - Pedro Sena de Andrade Martins
Dt. Nascimento - 28/04/2008
Médico - Rubens Tadeu Bonomo
Bebê chiador

Histórico
Ao completar 3 meses o Pedro começou a apresentar problemas respiratórios. Os problemas acabaram se tornando frequentes e estávamos semanalmente no pronto socorro.
Geralmente os tratamentos eram realizados com antibióticos em conjunto com berotec, atrovent, predcim, prelone.
Com 6 meses, iniciamos um tratamento com o Dr. Rubens Tadeu Bonomo. As primeiras ações foram:
a) Medidas anti refluxo
b) retirada do leite de vaca e derivados
c) Vacinas para atuar no sistema imunológico (Bacterianos)

O Dr. Rubens solicitou um exame de cintilografia. Neste exame foi constatado a suspeita de refluxo do Pedro. Nas consultas o Dr. Rubens sempre se dispôs a explicar as questões multi-diciplinares que cercavam Pedro e que até 2 anos, não conseguiríamos entrar com um tratamento mais eficaz.

Com 1 ano o Pedro teve uma crise respiratória e acabou sendo 2 dias internado.

Ao completar 2 anos, o Dr. Rubens solicitou uma série de exames, dentre eles:
a) Endoscopia
b) Naso
c) cintilografia

Foi constatada a esofagite como efeito do refluxo. O Dr Rubens introduziu ao tratamento os medicamentos com objetivo de controlar o refluxo (Label e Omeoprazol) 1 x ao dia.
Foi acionado também ao tratamento a vacina Acaros-mix e Singulair.

Após um período de 6 meses de estabilidade tentamos introduzir o leite de vaca em novembro/2009. Houve um crise respiratória em dezembro/2009. Mantivemos o leite de vaca
até fevereiro/2010 quando houve uma nova crise. Em consulta com o Dr. Rubens, retiramos novamente o leite de vaca e derivados.

O Dr. Rubens, realizou um acompanhamento da esofagite, solicitando Endoscopia a cada 3 meses. Mesmo com a medicação para refluxo, os exames demonstravam que a esofagite
se mantinha ativa.

O Dr. Rubens já alertava para a possibilidade de uma Cirurgia de refluxo.

Foi solicitado então o exame phmetria para avaliar o refluxo que deu base a indicação cirúrgica. Neste momento o Dr. Rubens nos orientou que fosse realizada uma segunda opinião.
Realizamos 2 consultas com cirurgiões e com base nos exames foi indicada a cirurgia de refluxo. Foi realizada a cirurgia no dia 20/06/2011.

Após a cirurgia foram retiradas as medicações de refluxo, porém o Pedro ainda apresenta alguns quadros de sinusite.
Durante esse período, tivemos uma série de situações difíceis, onde pudemos sempre contar com um atendimento e apoio do Dr. Rubens tanto nas ações, como nas explicações sobre
o tratamento/evoluções e complexidade do caso.



Cordialmente

Ricardo Martins, PMP®		Rua Eng. Franscisco P. Brito
Team Leader		Sao Paulo, 04753-080
ITILv3, COBIT		Brasil
Global Business Services (GBS)
Phone:	55 - 11 - 3298-4161
e-mail:	rsmartin@br.ibm.com

Pergunte que o Blog responde

Boa Noite ,

Tenho alguams dúvidas e gostaria de saber se o Senhor pode me ajuadar?

1) Qual a indicação das vacinas e de remédios   tidos como antiasmáticos, como o Singulair , para o tratamento do Bebê Chiador , já que a alergia não pode ser identificada nessa idade?

2) Existe uma tendência para priorizar medicações de uso oral inalatório, os  aerossóis, popularmente chamados de bombinha?  A eficácia , em crianças pequenas, está comprovada?

3) Por quê não há consenso nos tratamentos profiláticos?





                                                       Obrigada, Karyene Gil Fernandes (CRM 135464)

Olá, Karyene!!

Suas perguntas são inteligentes, porém, exigem respostas polêmicas e não dá para fugir muito à prolixidade. Vou tentar:

Os imunobiológicos (vacinas) estão indicados nos casos de Estrófulo, Asma e de Rinite, mais especificamente quando o agente alergênico é identificado, o que equivale a 85% dos eventos.

 Os medicamentos adjuvantes podem ser empregados numa fase inicial, enquanto não ocorre resposta plena à ação dos imunobiológicos. Visando minimizar os riscos de efeitos colaterais, existe uma tendência em priorizar os corticóides inalatórios. Nas crianças pequenas, os mais utilizados são os derivados do Salmeterol/Fluticasona, conhecidos com os nomes de Seretide e Flixotide, ambos, da GlaxoSmithKline (GSK). Nos casos de Rinite Alérgica, as opções estão nos derivados da Fluticasona (Avamys e Flixonase spray – GSK), da Busonida (Busonid aqua – AstraZeneca) e  da Mometasona (Nasonex – Schering-Plough). A escolha depende da experiência do profissional que assiste o paciente, assim como, também, é o que determinará a necessidade de associar anti-histamínicos sistêmicos (anti-alérgicos administrados por via oral ou parenteral com ação não localizada). 

A partir do segundo aniversário, quando não é possível mapear a alergia, considerando-se os 15% de resultados não detectáveis ou falso-negativos, pode-se recorrer aos imunobiológicos

polivalentes (vacinas com um mix de agentes) ou lançar mão de imunomoduladores inespecíficos, consagrados como antiasmáticos, da linha do cetotifeno (Fumarato de), disponibilizado com vários nomes comerciais, ou do montelucaste (antileucotrieno), monopolizado pela Merck Sharp & Dohme e comercializado com o nome de Singulair. Final de 2011, o laboratório ACHÉ sinaliza para o lançamento do seu produto, com preço mais acessível.

Um problema, nesses casos, está em fixar o tempo de duração do tratamento. 

 Nos primeiros dois anos de vida , portanto, focando-se o “Bebê Chiador, mais especificamente a Síndrome do Lactente com Sibilância, como não há indicação protocolar para se rastrear as alergias aos agentes inaláveis, estas medicações podem ser empregadas, como alternativa, pesando-se os prós e contras.

Com relação ao tratamento preventivo, é necessário considerar uma carga genética (genoma) com caracteres individuais, que interage com vários fatores ambientais e costumes (epigenética), de maneira que não há como padronizar condutas. Os remédios podem ser os mesmos, porém, as associações, as doses e o tempo de administração diferem e as respostas são díspares.

Quanto ao uso oral inalatório dos remédios, a eficácia está condicionada a uma dinâmica, que nas crianças de baixa idade não é nada fácil de levar a termo, mesmo com a utilização dos chamados espaçadores ou aplicadores. É necessário expirar profundamente, aplicar o jato no final da expiração e, daí, inspirar naturalmente. No final da inspiração, o pequeno paciente tem que prender a respiração por cerca de 10 segundos, para então voltar a respirar normalmente. Transcorrido, pelo menos, um minuto este procedimento poderá ser repetido, de acordo com a orientação médica.

  O mais importante é não ser radical quanto a alguns conceitos, pois existem práticas fundamentadas em teorias, mas também existem teorias sem implicações práticas importantes.

 Obviamente que a medicina com embasamento científico é a medicina que se vislumbra, a fim de se protocolar condutas, reduzir os riscos de erros médicos (iatrogenia) e baratear custos. Entretanto, não convém subestimar a medicina prática (empírica), a medicina de como faço não está escrito, mas dá certo, a qual, muitas vezes, é a que faz a diferença.

Aliás, o empirismo está embutido no que se apregoa academicamente. Basta tomar como exemplo a posologia de muitas medicações. Existe uma dose mínima, uma intermediária e uma dose máxima, um intervalo de administração e uma duração de tratamento, variáveis que ficam a critério médico.

Do outro lado, há de se pesar o embasamento científico. Questionável nos casos de remédios que faziam parte das prateleiras nas farmácias, há décadas – adquiridos até sem receituários, nos moldes brasileiros – e que foram retirados de circulação, pelos mesmos institutos reguladores responsáveis pela sua liberação.

Quanto ao aparato científico, questiona-se ainda o porquê consta descrito nas bulas, de forma até que padronizada e enfática, que este é um novo medicamento – apesar de muitos já terem sido liberados há algum tempo – e embora as pesquisas tenham indicado eficácia e segurança aceitáveis para comercialização, efeitos indesejáveis e não conhecidos podem ocorrer. Neste caso, informe ao seu médico.